혈액응고과정의 3단계

1) 혈액응고과정의 3단계

최종 단계의 지혈현상은 일시적 지혈마개에 적혈구가 엉성한 응집을 일으켜 서로 결합하고, 섬유소에 의하여 응고물로 대체되어 굳게 막힌다. 이 과정에 응고인자가 관여하며 지금까지 알려진 혈액응고기전에 관계되는 응고인자는 13종이다. 응고과정은 3단계로 구분할 수 있는데 첫 단계는 프로트롬빈을 트롬빈으로 전환시키는 활성화단계이며, 두 번째 단계는 섬유소원을 섬유소로 전환하는 응고단계이고 마지막 단계는 형성된 섬유소를 굳히는 고형화단계이다. 초기에 형성된 섬유소는 느슨하나 Ca2+과 factorⅧ의 작용에 의하여 섬유소들이 서로 가까이 뭉치고 짧아지고 겹쳐져서 혈괴가 더욱 단단해진다.

2) 범발성 혈관내 응고증후군(DIC)의 발생기전

감염, 악성종양, 조직 손상, 산과 질환, 기타(뱀에게 물렸을 때, 쇼크, 부적합한 수혈, 지방 색전증, 아나필락시스, 장기이식 거부반응)와 같은 다양한 질환 및 외상으로 체내 혈액응고기전이 과활성화된 병적 상태이다. 감염의 경우 세균이 혈액 내에서 직접 분비하는 독소가 혈액응고를 일으킬 수 있고, 일부 종양질환에서는 종양세포 자체의 작용으로 DIC를 초래한다. 화상이나 심한 외상에서는 혈관벽이 파괴되면서 조직 내 물질이 혈액에 노출되어 광범위한 혈전 형성을 촉진한다.

3) DIC 관련 혈액검사

Prothrombin time(PT), Activated partial thromboplastin time(aPTT)가 모두 연장되고, 섬유소원(fibrinogen), 안티트롬빈(antithrombin), 혈소판은 감소한다. 그러나 피브린 관련 표지자인 섬유소분해산물과 D-dimer는 증가한다. 임상에서는 말초혈액 혈구 수와 응고기능검사 등을 바탕으로 검사소견 중 3가지 이상을 축종할 때 DIC로 진단한다.

(1) Platelet < 100,000/mL

(2) PT > 3sec(INR 1.2, 80%) or aPTT > 5sec prolonged

(3) Fibrinogen < 150mg/dL

(4) D-diner increased (>80)

4) DIC 사용 약물의 약리작용과 부작용

· 항응고제

(1) 헤파린 (heparin)

AntithrombinⅢ(thrombin을 불활성화 시키는 cofactor)의 작용을 증가시켜 thrombin을 불활성화 시키는 항thrombin작용과 또한 heparin은 제9인자 및 제 10,11,12 인자의 활성을 저해하여 혈액응고를 억제한다.

※ 부작용 – 출혈의 부작용이 있으므로 뇌출혈환자, 혈우병환자, 소화성궤양, 수술환자, 분만시 조심해야 한다. 그밖에 혈소판감소증과 골다공증을 일으킨다.

(2) 쿠마린 (coumarin)

간에서 vitamin K의 작용을 억제하여 prothrombin 합성을 억제한다. 또한 제 2,7,9,10인자의 형성을 방해한다. 이미 형성된 혈괴에는 영향을 주지 못하지만 혈괴와 혈전의 확대를 억제할 수 있다. 장기간의 치료에 이용된다.

(3) 아스피린 (aspirin)

혈소판 응집작용이 있는 thromboxane-A2의 합성을 억제하여 혈전색증 및 허혈성 심장질환에 사용한다. 1일 100~300mg씩 투여한다.

(4) 플라스미노겐 활성화체 (plasminogen activator)

플라스미노겐을 플라스민으로 활성화하여 섬유소를 용해시킨다.

① Streptokinase

Streptokinase에 의해 생성되는 plasminogen activator이다. 장기간 복용시 streptokinase에 대한 항체가 증가하여 allergy를 일으킬 수 있으며 출혈 및 저혈압의 부작용이 있다.

② Urokinase

사람의 뇨에서 추출한 plasminogen activator이다. 출혈, 기관지경축, 발열, 두통 등의 부작용이 있다. 특히 출혈을 일으키는 경우가 많아 외상, 창상, 임신, 뇌출혈 등 항응고제 금기중에는 사용하지 말아야 한다.

5) DIC 환자의 간호중재

치료 및 간호의 목적은 DIC의 유발 원인을 제거하고 출혈을 조절하는데 있다.

(1) 원인질환의 치료

원인 질환을 규명하고 이를 치료한다. 패혈증, 악성 종양, 태반 조기박리 등의 유발질환을 치료하면 증상이 완화된다.

(2) 응고물질의 투여

응고인자들이 포함되어 있는 동결침전제제, 신선냉동혈장, 혈소판을 투여한다. 출혈로 인해 혈량이 부족하면 수혈한다. 혈액이나 수액을 주입할 때 활력징후, 중심정맥압, 시간당 배뇨량 등을 모니터하여 심장에 부담이 가지 않도록 한다. 혈전이 있을 경우 이전에는 헤파린을 사용하였으나 이로 인해 출혈이 더 심해질 수 있다는 논란이 있다.

(3) 약물요법

출혈을 조절할 수 없을 때 aminocaproicacid를 투여한다. 이때 심장과 신장 기능, 전해질 균형 등을 세심히 관찰해야 한다.

(4) 출혈과 혈전 증상 관찰

피부 · 위장관 · 비뇨기 · 뇌 · 폐 등의 출혈 증상을 세심히 관찰하고, 신장 · 뇌 · 폐 등의 혈전증상을 관찰한다. 흉부 배액관, 비위관, 유치도뇨관 등의 튜브가 삽입되어 있는 경우 배액의 색깔과 양을 주의해서 관찰한다. 출혈 시의 간호와 예방, 환자 교육은 다른 출혈성 질환과 동일하다.

(5) 정서적지지

악성종양, 심맥관계 질환, 패혈증, 임신과 같은 상태에서 동시에 나타나므로 환자의 스트레스 수준이 높다. 환자와 가족이 효율적으로 대응할 수 있도록 적절한 교육과 사회 심리적 지지가 필요하다.