간호사고의 원인과 관리상의 문제

(1) 간호사고의 원인

 의료사고는 간호와도 밀접한 관련을 맺고 있다. 과거에는 금기시 되었던 의료사고 실태에 대한 보고서가 나오면서, 그 원인의 규명과 대책에 대한 관심이 고조되고 있다. 의료사고에서 간호사와 관련하여 나타나는 의료사고의 주요인으로 들 수 있는 것은 간호지식, 간호기술, 주의력, 간호의 윤리, 관리등이다. 이 같은 사고원인은 하나의 요인이 직접적인 원인이 되어 일어나는 단일형과 각 요인이 상호관련이 됨으로써 사고가 발생하게 되는 복수형이 있는데, 대부분은 간호체제, 시설에 관한 시스템, 의료제도 미비등과 관련하여 나타나는 것이 대부분이다. 그 주요내용을 살펴보겠다.

<1> 간호지식의 부족

 간호에 필요한 전문적인 지식이 부족하면 환자의 상태에 대하여 어떤 간호를 할 것인가를 예측할 수 없다. 그 결과 환자에게 발생 가능한 위험을 방지할 수 있는 적절한 수단도 고려할 수 없게 된다. 이 때의 간호지식이란 당시 일반적으로 간호사라면 당연히 알고 있어야 하는 지식 즉 간호수준을 말한다.

 예를 들어 뇌졸중으로 의식이 없어 누워서 지내는 환자에게 욕창이 생기기 쉽다는 것 같은 기초적인 지식을 말한다. 더 나아가 환자의 영양장해가 있을 경우, 욕창은 한층 더 악화되기 쉽다는 환자의 특성을 더한 응용지식을 포함하게 된다. 절대적 간호행위 뿐만 아니라, 대행적 행위인 의약품의 사용에 관할 지식도 마찬가지이다.

 즉 개개 환자에게 사용되고 있는 의약품의 약리 부작용 등의 지식이 부족할 경우, 환자 병상의 경과관찰 등을 할 수 없게 된다.만약 주사액 또 약제에 잘못이 있더라도 이에 대하여 아무런 의문을 가질 수 없고, 의사가 진단을 위하여 행하는 제 검사에 대한 목적을 모른다면 적절한 관찰을 할 수 없게 될 것 이다.

<2> 간호기술의 결핍

 간호기술상의 문제로서, 일반적으로 기술의 미숙성을 지적할 수 있는데, 미숙성보다 오히려 간호기술을 올바르게 배우지 못함으로서 사고가 일어날 수 있다. 이 경우의 과실은 같은 사람이 계속 반복적으로 행하게 되는 특성을 가진다.

간호기술과 관련하여 가장 많은 사고는 주사와 전락 및 전도에 관한 것이다. 즉 주사할 때 주사부위를 잘못 선택하는 경우와 정맥주사에서의 조작상의 잘못 등을 예상할 수 있으며, 전락사고의 경우 체위변환 시, 환자 침대간의 이동시, 침대에서 휠체어, 휠체어로 이동할 때, 환자의 이동시에 많이 나타날 수 있다.

<3> 간호사의 부주의

 간호사의 부주의로 인한 사고는, 단순히 실수로 끝나는 문제가 아니라 환자에게 큰 위험을 가져오기 때문에 이를 가볍게 생각해서는 안 된다. 이와 관련하여 가장 쉽게 예측할 수 있는 것이 인식의 부족이다. 환자를 잘못 아거나, 약의 양, 투약과 관련된 과실이 쉽게 일어날 수 있다. 더 나아가 간주, 착각이나 망각 등이 있다.

 간호 과실에는 여러 가지의 원인에 의하여 영향을 미치게 되는데, 개개인의 간호사의 건강상태도 큰 영향을 미친다. 따라서 간호사는 자신의 건상상태에도 충분한 주의를 기울여야 하며, 주의력이 약한 상태에서의 근무 피하여야 한다.

 이와 관련하여 대법원은 “원고는 사고 이틀 전인 같은 달 29일 유리컵을 깨서 병원직원에서 행패를 부리고 주사 맞기를 거부하며 플라스틱 쟁반을 입으로 물어 깨는 등 평소와는 달리 매우 공격적인 행동을 하였고, 또한 혀를 깨물려고 하였으며 침대의 쇠붙이를 물고 바둑알을 깨서 자신의 손목에 상처를 내는 등 여러 가지 형태의 자해행위를 함과 아울러 자살을 감행할 것을 암시하는 말을 했다. 위 사고 하루 전인 같은 달 30일에는 보호병동에서 개방병동으로 옮겨 달라는 자신의 요구를 들어 주지 않는다는 이유로 대화와 식사를 거부하였을 뿐만 아니라 위 사고 당시까지도 자해적 태도를 포기하지 아니한 상태에 있었다.

 그런데도 사고당시 담당 간호사 등이 다른 환자들을 데리고 산책을 나가 버림으로써 하여금 자살도구로 손쉽게 사용될 수 있는 탄력붕대를 감은 채 병실에 혼자 남아 있게 한 사실, 피고병원의 신경정신과 병실은 개방병동과 보호병동으로 구분되어 있는데 이들에 대하여는 외부인의 감호가 배제된 채 피고병원의 의사나 간호사 빛 간호보조사 등의 직원에 의하여 그들의 책임하에 환자의 관찰, 보호 및 감독이 이루어지는 사실, 해당하지만 드물게는 실제로 자살을 하는 경우도 있는 사실 등을 인정한 다음 원고에 대한 치료 및 감호를 담당하는 피고병원의 의사 김OO, 간호사 성OO등으로서는 위와 같은 정황으로 미루어 자살을 감행할 두도 있을 것으로 예상되는 위험한 상태에 있는 원고의 동태를 계속 주의 깊게 관찰 감독하는 등의 조치를 취함으로써 전환장애환자인 원고의 자살기도를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 과실로 인하여 이 사건 사고가 발생하였다”고 판단하고 있다.

(2)간호 관리상의 제 문제

<1> 간호에서의 주의의무

 간호사는 간호행위를 함에 있어 다양한 확인의무를 부담하며 의사의 업무보조를 함에 있어서도 같은 의무를 부담한다. 즉 의약품을 사용할 때, 더 나아가 의료용 자재를 사용할 때 그 변질여부, 용량 및 투여방법, 의료기기의 정상 가동여부 등 다양한 확인의무를 부담하게 된다. 특히 의료사고에 있어서 의료종사자의 과실은 일반인에게 요구되는 주의의무를 결한 것으로서, 여기에서 일반인이라 함은 추상적 일반이이 아니라 그와 같은 업무와 직무에 종사하는 사람을 뜻하는 것이므로, 결국 이 같은 사람이라면 일반적으로 누구나 할 수 있는 주의의 정도를 표준으로 하여 과실유무를 논하게 되는데, 이 때 사고당시의 일반적인 의학의 수준과 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려된다.

 간호사의 과실을 판단할 때에는, 간호사의 주의의무가 문제 되는데, 간호사가 주의의무를 태만히 한 결과 환자에게 위해를 가져왔을 경우에 과실이 인정된다. 이 때 간호사의 주의의무란 사고발생의 가능성을 예측하고 그것을 회피할 수 있는 행위를(위험회피의무) 취하였는가 하는 작위의무의 여부이다.

 간호사의 간호행위는 일반적으로 예견행위(관찰·예측을 위한 정보수집)와 회피행위(예방·간호의 원조)를 기반으로 한다. 따라서 간호사로서 당연히 행하여야 할 간호행위를 하지 않았을 때에는 주의의무 위반이 된다. 예를 들면 병원에 보존되어 있는 혈액으로 수혈을 행할 경우에, 수혈에 앞서 보존된 혈액이 이상(응고,변색,혼탁등)이 없는가의 여부를 외관검사에 의하여 점검하여야 하는데, 간호사가 이를 태만히 하였을 경우에 민사책임을 물을 수 있으며, “피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후의 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있었다고 하더라고, 위와 같이 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함이 없이 간호사인 1심 공동피고 2에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유로 정당화 될 수는 없고, 1심 공동피고 2이 혈액봉지를 교체한 것이 1의 지시에 따른 것이었다고 하더라도 피고인이 1심 공동피고인 1로부터 피해자에 대한 수혈 임무를 부여받은 이상 위와 같은 조치를 소홀이 함으로써 혈액봉지가 바뀐데 대한 과실책임을 면할 수 없다”고 판결하고 있다.

 또 “채혈할 당시 매독 감염의 문진을 하지 않은 의사 및 의료종사자에게 주의의무위반에 대한 책임을 물을 수 있으며, “혈액을 채혈,조작 ,보존 또는 공급하는 업무는 성질상 전문적인 지식을 요하는 것일 뿐만 아니라 수혈자나 혈액제제의 이용자 등의 생명, 신체에 직접적인 영향을 미치는 것이어서 만일 그 업무가 적정하게 수행되지 못할 경우에는 국민 보건에 광범위하고도 중대한 위해를 가하게 될 것임이 분명하므로, 이와 같은 혈액원의 업무를 수행하는 자는 수혈 또는 혈액제제의 제조를 위한 혈액의 청결을 보호하고 혈액 관리의 적정을 기하기 위하여 최선의 조치를 다하여야 할 고도의 주의의무가 있고, 이러한 주의의무의 구체적 내용은 혈액을 채혈하는 시기에 있어 현실적으로 가능한 범위 내에서 최고의 의학기술에 맞추어 병원균 감염 여부를 검사하여 하자를 제거하는 노력을 기울여야 하며 에이즈 감염, 위험군으로 부터 헌혈을 배제하는 등 위험성에 대한 예견의무와 결과회피의무”에 대하여 의료종사자에 대하여 지침을 시사하고 있다.

<2> 간호 윤리상의 문제

 간호사에게 있어서 때로는 의사의 지시가 잘못된 것이 아닌가 하는 의심을 가질 때가 있을 것이다. 이 경우 간호사가 취해야 할 행위는 의사에게 확인하는 것이며, 이는 직업윤리에 맞는 행위이다.

 또 의사의 진찰을 요구하는 환자에 대하여 의사의 사정만을 고려하여, 이를 전하지 않는 행위도 간호의 윤리에 반하는 행동이 된다. 확신이 서지 않아도 확인을 하지 않는다든가, 주사 등 간호기술에 자신이 없음에도 불구하고 자존심으로 인하여 위험을 안고 강행하는 행위 등은 매우 위험한 결과를 낳게 된다. 또 실수를 해도 그대로 둔다든가, 보고를 하지 않는 경우 등에 의하여 환자에게 중대한 영향을 미쳤을 경우에 그 책임은 매우 중요하지 않을 수 없다. 또 수간호사 등이 실수를 범한 당사자를 감싸주고, 사고를 은폐하는 것은 수간호사로서의 책임에 그치지 않고 간호사로서의 윤리성과 지도자로서의 적성에 흠이 있다고 평가 할 수 있다.

<3> 간호 관리상의 문제

 의료,간호사고는 직접적으로는 의사,간호사의 과실에 의하여 발생한다. 그러나 사고에 이르는 원인에는 관리상의 문제가 관여하고 있다. 그 내용을 보면 다음과 같다.

1)의료기계,기구,물품의 관리

 의료관계자가 기계를 사용할 때에 기계가 작동하지 않거나, 있어야 할 물건이 없는 등으 로 인하여 환자의 생명을 위험에 빠뜨리는 경우가 있다. 따라서 의료기계, 기구를 사용할 수 있도록 정기적으로 점검하는 것은 간호 관리상 중요한 업무 가운데 하나이다. 특히 항 상 사용되지 않는 기구 등은 점검을 소홀히 할 수 있으므로, 점검표를 만들어 관리하는 것 도 좋은 방법이다. 또 약제, 검사용 시약 등의 확보와 유효기간의 확인을 하여야 한다. 유 효기간이 지난 시약에 의한 판정은 정확성이 떨어지고, 더 나아가 중대한 사고를 초래하기 쉽다. 의료에는 긴급성이라는 특성이 있기 때문에, 한순간에 판단하거나 습관적으로 행동 할 때 가 있다. 따라서 약제와 혼동되기 쉬운 물건을 같이 보관하면 안되며, 일정한 장소에 보관 하는 것이 원칙이다. 또 빈 병 등의 재활용은 가급적 피하는 것이 좋다.

2) 병동 ,병실의 관리

 병실은 환자들이 생활하는 장소이므로 안전하고 쾌적함이 기본이 된다. 그러나 많은 시 설과 환경은 쾌적함과 거리가 멀고, 안전에 있어서도 문제가 많이 존재하고 있는 것이 현 실이다. 병실 내에서 환자가 넘어진다든가, 아니면 침대에서 떨어지는 등의 사고는 침대, 화장실, 욕실, 복도 등에서 집중적으로 발생한다.

 더 나아가 입원하고 있는 병원의 창문에 서 떨어지는 사고도 예측할 수 있다. 따라서 침대를 창문 가까이 붙여놓지 않는 것이 기 본이다.최근 입원환자의 고령화가 점차 증가하고 있으며, 과거에는 주사할 경우 등에 있어 환자 를 병상에 앉아 있게 하였으나, 의료, 간호기술의 발달과 함께, 빠른 적응을 위하여 환자 자신이 지지기구를 이용하여 병실, 복도 등에서 걷는 것이 가능하게 되었다. 이에 따라 넘어질 가능성이 높아지고, 각종의 전기의료기구의 선 등에 발이 걸려 넘어지는 사고도 있다. 이 같은 경우 관리자에게 책임이 있음은 말할 필요도 없으며, 관리자에게 개선을 촉구하는 것도 간호사의 책임이다.

3) 조직, 간호체계

 환자에게 안전하고 좋은 의료서비스를 제공하기 위해서, 간호사의 의견을 반영할 수 있 는 조직체제가 있어야 한다. 의료관계자는 환자의 기대에 반하지 않게, 상호 전문성을 존 중한 의료체제를 조직하고, 또 그 조직이 기능할 수 있도록 배려하지 않으면 안된다. 이 로 인하여 간호방식, 정보의 전달(보고, 기록, 전달 등) 등이 원활하게 되고, 환자를 중심 으로 한 의료 활동이 발전할 수 있다. 야간과 휴일에 검사실이 닫혀있고, 환자에게 필요 한 검사를 할 수 없거나, 있어야 할 당직의사의 부재로 적절한 의료를 받지 못할 경우, 환자의 기대권을 침해하는 불법행위가 된다.

<4>팀 의료에서의 문제

1) 의사와의 신뢰

 의료가 더욱더 전문화되고 있음에 따라 한층 의료종사자간의 팀 의료에 대한 중요성이 강조되고 있다. 그 가운데 환자와 직접 관여하는 의사, 간호사의 신회는 밀접한 관계에 있지 않으면 안 된다. 양자간 환자에 대한 정보의 결여는 환자의 신뢰를 잃어버릴 뿐만 아니라, 의료사고의 발생으로 연결된다. 팀 의료가 제대로 기능하기 위한 대전제는 의사와 간호사 업무에 대한 상호 신뢰이다. 이것은 간호사 자신이 간호업무에 대한 책임을 가지고, 그 책임을 진다고 하는 태도를 가질 때에 가능하다.

2) 간호사간의 신뢰

 입원하고 있는 환자의 치료,간호업무를 보증하기 위해서 24시간 감시체제를 구축하는 것이 의료에 있어서의 의무이다. 의사의 당직제와, 간호사의8시가 교대제 혹은 12시간 교대제가 바로 이를 위한 것이다.

따라서 임무를 교대할 대에는 환자의 인수인계, 혹은 정보를 전달할 때에 환자의 정보가 누락됨으로 간호업무가 중단되어서는 안 된다.

(3) 간호에서 과실판단의 기준

 의사, 간호사의 주의의무에 대하여 과실을 묻게 되는 경우, 그 과실의 판단기준이 문제가 된다. 이에 대하여 객관적인 기준과 주관적인 기준으로 나누어 살펴볼 수 있다.

<1>객관적인 기준

1) 고시 ,통지

 행정지도에 의하여 고시 ,통지에 의하여 과실인정의 기준이 될 수 있다. 즉 수혈에 있어서 의사 또는 치과의사의 준거해야 할 기준, 페니실린 등과 같은 의약 제제로 인한 부작용의 방지에 관한 규정 등이 그것이다. 이 때 고시는 의사로서 다분히 훈시적이라 하더라도, 이는 규범적 구속력을 가진 것 이라고 해석하여야 하며, 과실을 판단할 때의 기준이 될 수 있다.

<2> 간호수준과 간호학 수준

 간호학의 발전에 따라 간호사의 주의의무를 논함에 있어서는, 아직 연구 단계로서 보편과, 기술화 되어 있지 않은 단계의 간호학의 수준과 임상에서 이미 일반화되어 있는 간호수준을 구별할 필요성이 있다. 이 가운데 의료사고에서는 후자가 문제가 되는데, 주의의무는 그 시대의 일정한 수준의 간호의 지식, 기술을 전제로 이를 이루 수 없을 때, 간호사의 행위는 간호 수준에 달하지 못한다 하여 주의의무의 위반을 묻게 된다.

<3> 간호 관행

 특정 시설 및 부문에 확립된 관행이 있었고, 그에 따라 의료행위가 행해질 수 있다. 그리하여 과실을 판단할 때에 관행으로 되어 있던 것이 직접적인 판단 기준으로 되지는 않아도, 적지 않은 영향을 주는 경우도 있다. 대법원 판결을 보면 “피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후의 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있었다고 하더라도, 위와 같이 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함이 없이 간호사에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수는 없다”에서도, 헌혈할 때에 전기흡인기가 사용되어 왔고, 그의 조작을 간호사가 행하는 것은 이미 업무분담의 관행으로서 정착되어 있었다.

 따라서 이러한 것을 행하는 것은 간호사로서 관행에 따른 당연한 업무로 생각할 수 있었으나, 이에 대하여 재판부는 일반적으로 행하여 지지 않는 채혈방법을 택하고 있음에도 불구하고, 그의 조작을 간호사에게 일임하는 것은, 의학의 수준에 비추어 시인될 수 없는 것이라고 하고, 이는 정상적인 관행이 아니므로, 의사, 간호사에 대하여 이에 대한 주의를 환기시키고 있다. 이 같은 사건을 통하여 알 수 있는 것은, 시대의 추이에 따라 의료, 간호의 방법도 변화하게 되며, 오래전부터 행하여져 내려온 방법이라 하더라도 시대의 추이에 따라서는 그의 방법이 정당화될 수 없다고 하는 사실이다.

<2>주관적 기준

1) 전문성

 과실판단의 일반적 기준으로서, 통상의 전문의로서 알아야 할 의학적 지식의 유무에 기하여 판단된다. 그러나 전문 이외의 의사 즉, 내과의사가 교통하고에 의한 외상환자를 치료할 때에는, 그의 긴급성과 지역성이 고려되지 않으면 안된다.

또 전문의라 하더라도 증상이 복잡하고 진단 ,치료가 곤란한 경우에는, 타 전문의의 지도와 협조를 구할 의무가 있다. 상황에 따라서는 전원의 책임도 따른다.

 의사 자신의 체면 및 사정을 이유로 이러한 방법을 강구하지 않을 경우 이는 도의적 비난가능성이 존재하게 된다. 또 이러한 사정을 간호사가 알고 있으면서도 이 사실을 묵인할 경우, 이는 간호의 규율에 위배됨은 당연하다.

2) 의료 환경과 의료수준

당사자인 의사 ,간호사사가 타 의사, 간호사에 비하여 연구가 많고, 또 인적 물적으로 충분한 환경에 있을 때는 주의의무의 수준은 높아진다.

즉 대학병원, 종합병원은 개업의보다 고도의 주의의무가 요구된다. 그러나 진료소, 의원의 경우에도 환자의 안전에 대한 보증은 유지되지 않으면 안 된다.

3) 긴급성

 긴급시에 행하게 되는 의료행위는 시간적, 인적, 물적 제약으로 인하여, 통상시의 의료수준을 기대할 수 없는 경우가 많다. 따라서 이러한 경우에 주의의무의 정도에 대한 한계에 대하여 재고의 여지를 가진다. 더 나아가 의사 없이 간호사가 응급조치를 행할 경우에는 주의의무의 수준은 응급시의 경우로서 주의의무의 수정이 요구된다.