장루 환자의 간호

Ⅰ. 서론

 

 우리나라는 식생활의 서구화로 육류 및 동물성 지방의 섭취가 늘어나면서 결장암의 발생률이 점차 높아지고 있다. 결장암은 우리나라에서 세 번째로 흔한 암이다.

 대장암 발생률이 높아지면서 장루 보유자의 수도 증가하고 있다.

대장암 환자들은 다른 암종에 비해 신체, 정신, 사회적 기능의 심각한 손상을 경험하게 되며, 대장 및 직장의 악성종양이나 외상, 장 폐색으로 인하여 장루형성술을 시행하게 된다. 장루란 변이 항문으로 나오는 것이 아니고 복부의 한 부위로 장이 튀어나와서 변이 나오게 되는, 우리몸의 배변의 변화와 몸의 변형을 주는 수술이라 환자들이 이를 꺼리는 것은 어찌보면 당연한 것이라 할 수 있다. 하지만 대장암의 치료과정에서 불가피한 선택일 수 있다는 점에서 장루에 대한 인식이 바뀌어야할 필요가 있다.

 

 장루환자는 암이라는 질병자체의 주는 공포 외에도 장루로 인해 불안감, 수치감, 좌절감등의 스트레스를 경험하게 된다는 점에서 우리는 수술직후 간호에 대해 더욱 주의를 기울여야 한다.

지금부터 성인간호학 과제 (우리나라는 지속적인 대장암의 발생률이 증가하고 있으며 이로 인한 장루 보유자의 수도 증가하고 있다. 장루환자의 간호와 관련하여 문항별로 답안을 작성하기 바랍니다. 

 

Ⅱ. 본론

 

[1] 결장암으로 외과적 수술과 함께 장루형성술을 받은 환자의 수술직후의 간호와 회복기 간호중재를 구체적으로 기술하시오.

 1. 수술직후의 간호

  1) 체위, 식이, 관찰

  수술부위와 각종 배애관을 확인하고 출혈의 유무, 배액의 양상을 살핀다.

  반좌위(semi-fowler's position)를 취해주고 가습기를 적용해준다.

  유치도뇨의 소변을 비우고 그 양을 기록한다.

  가스가 배출되면 질병과 수술방법에 따라 다르기는 하지만 보통 액체식 -> 유동식 -> 일반식의

  순서로 식이변경을 한다.

  음식물 섭취는 위결장 반사를 자극하고 배변욕구를 자극하기 때문에 음식 섭취를 두려워하는

  환자에게는 소량씩 섭취하도록 한다.

  섬유소가 적고, 장에 머무는 짧은 시간동안에 흡수가 잘되는 음식을 섭취한다.

  

  2) 호흡기계 간호

  기도청결, 심호흡, 찬 가습기, 폐활량 유도계 사용을 격려하고 실시한다.

  조기이상은 환자의 폐 확장에 매우 도움이 되나, 희음부등의 상처를 보호하기 위해 마일즈수술 (Mile's operation)의 경우 수술 후 2~3일 후에 보행    을 시작한다.

  

  3) 장운동의 관리 

  장운동의 빠른회복을 위하여 조기이상, 걷기를 격려하고 시행한다.

  장운동을 자주 청진하고 가스배출 여부를 확인한다. 환자 상태에 따라서 수술 2일후부터 조기

  이상 및 걷기를 시작한다. 이는 회음부 상처를 보호하기 위함이다.

 4) 배관의 관리

  sump tube, hemo-vac을 회음부에 가지고 있으며, 배액 양과 색깔을 관찰하고 10cc이하이면 nelaton 관으로 교체하고 양이 적으면 제거한다.

  출혈 여부를 확인하고 출혈이 있다면 주치의에게 보고하며 감염의 징후가 있어도 보고한다.

  모든 튜브는 개방성이 중요한데 자주 squeezing 하여 개방성을 유지하며 갑자기 배액양이 감소 한다면 개방성의 여부와 튜브의 이탈 여부를 

  확인한다.

 5) 수술창상의 관리

  수술창상을 자주 관찰한다. 장루와 수술환부가 매우 가까우므로 대변으로 인한 상처오염이 되지 않도록 창상관리를 한다. 회음부의 상처는 매일 

  드레  싱하며 2주후에 stitch-out 한다.

 6) 장루간호

  장루간호에 대한 환자와 보호자의 교육이 장루에 대한 긍정적인 태도를 가지게 한다. 

  수술 직후에는 one piece의 배액 주머니가 피부와 밀착이 잘되고 부착되어 있는 시간이 길다.

 7) 배변 조절

  설사를 조절하기 위해 흔히 지사제를 투여한다. 항문 주변 피부에 찰과상이 있으므로 배변 후

  따뜻한 물로 피부를 청결히 닦고 건조시킨다.

 8) 통증 조절

  진통제를 투여한다. 통증 양상의 변화에 대해 기록하여 합병증의 발병 여부를 확인한다.

  증상이 감춰지는 것을 막기위해 마약성 진통제 사용은 금한다.

 9) 수술 후 합병증 관리

  수술 후 개구부를 관찰하는데 특히 개구부의 색을 자주 관찰한다.

  창백하거나 거무스름하거나 청색을 띤다면 즉시 의사에게 알린다.

  또, 개구부가 제자리로 말려 들어가는지 개방성이 잘 유지되는지 주의한다.

  배액량을 정확하게 기록한다. 가스가 나오는 것은 연동 운동이 되돌아 왔다는 것이다.

  장루형성술 후 가장 많이 발생하는 합병증은 관장의 폐색, 유착, 음식물이나 개구부의 부종이

  있다. 장폐색의 초기 증상은 식욕감퇴, 복부경련, 회장루로 배액장애, 또는 주머니 안에 악취가 나는 갈색의 물과 같은 배설물, 

  또는 연동운동을 눈으로 볼 수 있을 것이다.

 

2. 회복기의 간호

  1) 혈액이나 지방의 유무뿐만 아니라 배변 횟수와 대변 색깔, 경도 등에 주의를 기울여 환자의

  장배설 형태를 사정한다.

  장음과 통증 부위 등에 유의하며 복부를 사정한다.

 2) 피부관리

 회장루가 가능하기 시작할 때 나오는 배설물의 양은 적으나 음식물섭취가 증가함에 따라 배액물 의 경도가 단단해지며 냄새도 적게 난다. 배액물은   알카리성이기 때문에 피부에 자극을 준다.

 점막피부 봉합부위가 치유되지 않고 벌어진다면 환자는 영양결핍이 있거나 스테로이드제제를

 사용할 경우이다. 이로 인해 위축이나 협착이 일어날수 있다.

 관리로는 상처치유를 지지해 주고 공간을 확보한다.

 장루형성술을 한 환자는 곧 바로 자가 간호를 하도록 필요한 기술을 습득해야 한다.

 처음에 개구부는 매우 붉고 부풀어 있으나 3~4개우러 내에 개구부는 부종이 가라앉아 작고

 영구적인 크기로 줄어든다고 미리 설명해 준다.

 

 3) 장루의 허혈과 괴사

 수술 후 첫 72시간 동안 장루 허혈과 괴사가 일어날수있다.

 그 이후로는 장간막의 과도한 박리나 긴장, 혹은 장벽의 심한 부종으로 인한 혈관압박이 원인이 된다. 장루의 허혈, 괴사의 증상으로는 변색, 이완

 ,건조 등의 변화가있다. 

 만약 이런 증상이 보일 경우 내시경 검사를 한다.

 관리로는 장루에 국한된 허혈과 괴사라면 괜찮지만 근막 수준까지 괴사가 있을 경우 응급수술을 요한다.

 4) 소화기계 기능

 수술 후 대게 3~4일이면 연동운동이 회복된다. 지속적인 폐색은 농양형성, 저칼륨혈증이 원인이 다.

 5) 환자와 가족의 정서적 상태

 환자와 가족이 수술에 대하여 어떻게 반응하는가를 사정한다.

 가족은 환자의 호나부에 대하여 부종적인 반응을 나타 낼 수 있다.

 

[2] 장루형성술 환자는 심리적인 충격이 큰 경우가 많다. 장루형성술을 받은 환자와

가족에게 실시해야 할 교육내용을 구체적으로 기술하시오.

 

1) 장루주머니 교환과 피부간호

정상 장루의 특성(출혈,무감각,연동운동)을 설명하고, 피부간호, 장루주머니의 준비와 부착방법을

교육한다. 책자를 통한 교육과 가정간호를 의뢰한다.

2) 음식과 수분

가스를 조절하기 위한 식이변경을 한다. 가스생성의 원인은 공기를 마시는 것이므로 공기를 삼키는 것을 감소할 수 있는 방법과 가스를 형성하는 음식을 먹지 않는다.

음식으로 인한 폐색은 장루로 나오기 전에 근막,근육층의 좁은 부위에 흔히 발생한다.

팝콘, 땅콩, 샐러리, 올리브, 코코넛, 버섯, 씨, 껍질 등을 먹지 않도록 한다.

수분은 평소보다 2~3잔의 물을 더 마시도록 하며, 결국 10~20잔의 수분이 하루필요량이다.

수술 후 정상식사를 하게 될 때 한 번에 여러 가지를 섭취하지 말고 한 가지씩 추가하여 각 음식이 소화흡수 후 장루에서 어떻게 배설되는지 관찰하여야 한다.

각각의 음식물이 가스를 만들거나 특별한 냄새, 설사 또는 변비를 유발시킬 수 있으므로 섭취한

음식물을 통한 조절이 가장 바람직하다. 특히 배변이 두려워 식사를 거르면 가스가 차서 불편함을 느끼게 되므로 규칙적인 식습관이 중요하다.

3) 냄새조절

회장루는 대장루에 비해 냄새가 적다. 냄새조절을 위한 방법으로는 방취용 주머니, 주머니 세척제와 방취제, 실내용 방취제, 구강용 방취제 등을 적절히 사용하며, 음식조절을 해야한다.

4) 목욕

장루를 노출한 상태에서 수술 전과 같이 정상적으로 목욕이 가능하다. 물과 비누는 장루에 해롭지 않고 장루 속으로 역류하는 일이 없기 때문에 안심해도 된다.

간단한 샤워를 할 때는 문제가 없으나 욕조에서 목욕을 할 때는 도중에 배설물이 나올 수 있기 때문에 일회용 장루주머니를 부착하는 것이 좋다.

5) 운동

건강이 회복되면 서서히 운동량을 늘려갈 수 있다. 적당한 운동은 약하진 체력을 회복하고 정신적 인 스트레스 해소하는데 도움이 된다. 하지만 신체적 접촉이 많고, 과격한 운동은 피해야 한다.

또 무거운 운동 기구를 들어 올리는 것과 하복부에 무리한 힘이 가해지는 운동도 피하는 것이 좋다.

6) 외출과 여행

장루로 인해 외출이나 여행이 제한되는 경우는 별로 없다. 하지만 외출 시에는 항상 장루용품을

소지하도록 해야 한다. 여행 시에는 여분의 장루제품을 충분히 준비하여 비상 시를 대비하도록 한다.

또한 해외여행 시 익숙하지 않은 물을 섭취할 경우 설사를 일으키기 쉬우므로 상품화된 물을 사 먹 거나 끓여서 먹는 것이 좋다.

피부보호판은 배설물로부터 장루주위 피부를 보호하거나 장루주머니를 붙일 수 있도록 피부표면을

평평하게 만들며 배설물이 새어 들어가는 것을 방지하고 손상된 피부의 치유를 위하여 사용하는

것이다.

7) 음식으로 인한 폐색

 (1) 부분폐색

증상 : 악취를 가진 묽고 맑은 용액, 복통, 복부팽만, 장루 부종의 가능성

관리 : 장루가 부었으면 주머니를 교환한다. 오심,구토가 없는 한 수분을 섭취한다.

온수 목욕, 장루 주위를 마사지 한다.

 (2) 완전폐색

증상 : 나오는 배설물이 전혀 없으며 장루에 부종이 있다. 복부팽창, 복통,오심과 구토가 있다.

관리 : 만약 장루부종이 있으면 주머니를 교환한다. 금식, 온수목욕, 장루 주위를 마사지 한다.

만약 이런 방법으로 해결되지 않으면 다음과 같은 방법으로 회장루를 세척한다.

- 손가락을 이용해 수지검사를 한다.

- 14~16Fr 카테터를 삽입하여 폐색 부위까지 집어 넣는다.

- 30~50cc 생리식염수를 집어 넣고 카테터를 제거한다. 폐색이 풀릴 때까지 이와 같은

방법을 반복한다. 카테터가 반복을 통해 점점 앞으로 들어가면 효과가 있는 것이다.

이 과정은 1~2시간이 걸릴 수 있다.

8) 설사관리

(1) 원인 : 바이러스 질환, 어떤 음식 혹은 약

(2) 증상 : 심한 수분, 전해질 불균형이 있으며 배설양이 증가하고 좀더 묽어진다.

(3) 관리 : 죽식, 저잔여식이, 지방식이를 한다.

수분과 전해질을 보충한다. 주머니를 비울때마다 수분을 섭취한다. 수분 뿐 아니라 전해질,

특히 Na+과 K+을 보충한다.

지사제를 준다.

수분,전해질 불균형의 증상과 징후를 관찰한다.

9) 투약

투약시 장의 길이가 짧아지고 장 통과시간이 감소됨으로 인해 불충분한 흡수가 일어 날 수 있으므로

이를 고려하여 경구투여제를 선택한다. 시럽으로 된 항생제가 좋으며, 알약은 약사의 승인이 없는 한

깨서 먹지 않도록 한다.

10) 비타민 B12와 담즙염의 부적절한 흡수

회장말단을 많이 제거한 환자들은 비타민 B12와 담즙염의 부적절한 흡수가 일어날 가능성이 있다.

비타민 B12결핍은 악성 빈혈을 일으킨다. 증상으로 빈혈, 피로, 활동내성감소, 성격변화, 발초신경

장애를 보인다. 이런 환자는 비타민 B12의 혈청치를 측정하고 악성 빈혈의 증상,징후를 관찰한다.

관리로는 비타민 B12를 1~3개월마다 평생 주사한다.

담즙염 결핍은 지방에 대한 내성감소와 체중감소의 가능성이 있다. 증상으로 지방이 섞인 악취나는

대변과 체중저하가 있다. 관리로는 저지방식이와 심한 경우 MCT oil 과 지방제한식이를 한다.

 

[3] 본인이 위의 교육을 제공한다면 어떤 교육방법과 교육매체, 도구등을 선택하여 수행할 것인지와

교육의 효과를 어떻게 평가할 것인지(교육 효과 평가 방법) 구체적으로 기술하시오.

- 장루형성술을 받은 환자와 가족에게 교육을 제공하게 된다면 정확한 지식을 도표, 그림 등 객관적,

서면화도니 자료를 이용하여 설명할 것이다. 대상자의 개인적 특수사항을 파악하고, 장점과 약점

(경제적, 지적, 성격), 관심수준, 걱정과 기대는 무엇인가, 정보를 수용할 수 있는 감정 상태인가,

지적능력은 어느 수준인가와 사전 지식수준은 어떠한가 등을 종합적으로 고려하여 교육방법을

조금씩 달리할 것이다. 그리고 교육효과를 높이기 위해서 서서히 시작하고 반복을 자주하며 환자

중심의 교육과 가족의 참여 등을 유도할 것이다.

그리고 교육 효과 평가 방법은 “ 환자가 장루에 대해서 얼마나 잘 이해하고 있는가”, “ 장루제품

사용법을 제대로 숙지하였는가”, “장루간호에 대한 환자와 보호자의 교육이 장루에 대한 긍정적인

태도를 가지게 하였는가”, “ 환자 스스로 자존심을 되찾게 도와주고 자아개념과 신체상이 향상되었

는가”, “환자 스스로 자존심을 되찾게 도와주고 자아개념과 신체상이 향상되었는가” 등을 종합적으로

고려하여야 할 것이다.

 

 

Ⅲ. 결론

 

지금까지 장루 환자의 간호와 관련하여 알아보았다. 현재 우리나라에는 2만명 이상의 장루환자가 있 다고 한다. 일시적 장루환자까지 포함한다면 그 수는 훨씬 많을 것이다. 장루를 가짐으로써 환자가

느끼는 스트레스는 일반인이 쉽게 가늠하기 힘들 것이다. 장루환자들은 신체적 손상을 일으키는

수술을 원하지 않더라도 생존을 위해서 어쩔 수 없이 수술을 결정한 경우가 대부분일 것이다.

통증 및 일상생활의 불편함과 더불어 자존감 저하까지 찾아와 삶의 질이 떨어지는 것은 어찌보면 당연한 일이다. 하지만 이러한 장루환자들이 신체적 제한과 심리적 위축을 이겨내고, 예전과 다름없는 생활을 이어나갈 수 있도록 도와야 하는 것이 바로 간호사의 역할이다. 단순히 장루에 대한 지식과 정보,

사용법을 교육하는데 그치지 않고, 장루 사용으로 인해 저하된 환자의 자존감을 높이고, 긍정적인 사고를 유지할 수 있도록 심리적인 교육에도 기울어야 할 것으로 생각된다.

Ⅳ. 참고문헌

 

성인간호학 저, 한국방송통신대학교 간호학과, 2014

박성대, 이근욱 저, 대장암 예방과 치료 그리고 극복, 계명대학교출판부, 2012 

한혜숙, 상처.장루간호, 청동거울, 2006