아코 :)

 간호의 고귀한 정신과 그 업무는 나이팅게일 선서에 이미 잘 나타나 있다. 이 같은 간호정신을 유지하고 그 기능을 다 하기 위해서는 법률에 의하여 간호사 자격요건이 규율되어야 하고, 간호지식과 기능에 대한 수준이 유지될 수 있는 제도적 장치가 필요하며, 의사 기타 의료종사자와의 관계도 명확하게 규정되어야 할 필요성이 있다.

 또 간호사 직업상의 주의의무와 관련하여 민사책임과 형사책임 등도 고려하여야 하는데 이 같은 법적 책임의 원리는 간호업무와 관련하여 나타나게 된다.

 그러나 우리나라에서 의료과오에서 간호사의 책임을 논하기 위해서는 간호사의 책임이 문제가 된 몇 가지 사례들을 분석하면서 그 이론과 대책을 강구하여야 하는 어려움이 있다. 왜냐하면 우리의 경우 간호사 업무와 관련된 법제도가 마련되어 있지 않으며, 간호사가 직접 피고가 된 예도 매우 드물기 때문이다.

 또 의료사고에서 간호사가 직접적으로 문제된 예를 분석하더라도 의사의 간호사에 대한 지도상의 책임을 묻고 있는 것이 대부분이다. 이 같은 시각은 과거와는 달리 의료형태의 변화와 간호교육의 발달 및 사회변화에 따라 새로운 국면에 직면해 있으며, 이에 대한 법의 정비와 연구는 시대적 요청임을 지적하고 싶다.

 이와 같이 과거 이후 오늘에 이르기까지 간호사의 과실로 인하여 사고가 발생하였을 경우, 간호사를 문책하지 않고 의사에게 그 책임을 물었던 것은 “의사는 전문적 지식과 기능을 가지고 환자의 전적인 신뢰 하에서 환자의 생명과 건강을 보호하는 것을 업으로 하는 자로서, 그 의료행위를 시술할 때에는 환자에게 위해가 미치는 것을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취할 의무를 지고 있고, 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에도 그 의료행위는 의사의 책임 하에 이루어지는 것이고 간호사는 그 보조자에 불과하므로, 의사는 당해 의료행위가 환자에게 위해가 미칠 위험이 잇는 이상 간호사가 과오를 범하지 않도록 충분히 지도·감독을 하여 사고의 발생을 미연에 방지하여야 할 주의의무가 있고, 이를 소홀히 한 채 만연히 간호사를 신뢰하여 간호사에게 당해 의료행위를 일임함으로써 간호사의 과오로 환자에게 위해가 발생하였다면 의사는 그에 대한 과실을 면할 수 없다”하여 간호업무는 모두 의사의 지시 하에 있다는 그릇된 사고가 그 배경으로서, 의사와 간호사는 주종의 관계에 있다는 의사의 수족론을 그 원인으로 들 수 있다.

 그러나 의료는 의사 혼자 의료의 전 과정을 담당하는 것이 아니라 여러 의료 인력에 의한 분업의 형태로 이루어지며, 의료사고가 발생할 경우 의사들 사이는 물론 의사와 간호사 기타 의료인력 사이에 책임분담의 문제가 발생한다. 더 나아가 의료기관에 종사하는 의사의 의료상의 불법행위에 대하여 의료기관의 개설자도 사용자로서 책임을 지게 되며, 환자 내지 피해자는 의사보다 자력이 있는 의료기관의 개설자에게 손해배상을 청구하는 것이 보통이다. 이 때 진료를 보조하는 간호사 기타 보조자가 그 행위에 관여하였을 때에는, 그 보조자도 책임을 지게되며, 그러나 주치의가 적절한 지시를 내려주지 않았을 경우에는 의사에게 그 책임이 인정된다.

 이와 같이 오늘날의 의료는 팀의 형태로 이루어지며, 이 때 과오로 인하여 의료사고가 발생하였을 경우에 법적책임을 의료인들 가운데 누가 질것인가가 문제가 된다. 특히 간호업무에 대한 명문의 규정이 없는 우리로서는 의료 기타 간호업무에 대한 경계, 더 나아가 간호업무와 관련하여 많은 문제점을 안고 있다. 이 글은 이 같은 문제의식을 가지고 의료사고에서 간호사의 책임문제를 집중 조명해보려고 한다.

COPD-세기관지 흐름의 영구한 폐쇄를 가져오는 폐질환으로 특수 질환이기보다는 기능적으로 분류하는 말이다. 흔히 폐감염에 의해 반복적으로 악화되어 호흡곤란과 객담 배출이 증가 하는 경과를 밟는다. 

-대표질환: 만성기관지염, 폐기종

-관련질환 :천식, 기관지 확장증, 낭포성 섬유종

1.유병율

-성인 남성의 20%가 만성기관지염 환자

-여성 흡연 인구가 증가함에 따라 여성환자도 증가함

2.발병원인

1)흡연: 가장 흔한 원인

 섬모운동장애

폐포대식세포 기능 억제

점액분비선의 증식 및 비대

항단백질 분해요소 억제

단백질 분해 요소 유리증가

평활근수축으로 기도 저항 증가

2)감염 :만성 기관지염, 폐감염

3)대기오염 및 직업 : 공업지역에 COPD환자가 흔함.

4)Allergy: 기관지 천식환자에게서 기왕력과 피부검사로서 allergen과의 원인관계가 밝혀지고 있다.

5)유전인자 : ⍺-antitrypsin 의 부족은 상염색체 열성소인으로 범세엽성 폐기종의 초기 발생과 관련됨 (antitrypsin : 단백질 분해 효소를 억제하는 효소로서 백혈구에서 유리된 protease 로부터 폐를 보호하는 역할을 함)

6)노화 : 정상적인 노화과정은 흉곽의 전후방 직경을 증가시키고 폐포의 탄력성을 감소시킨다.

7)혈관변화 : 폐 소동맥 또는 기관지 동맥의 병변이 폐실질에 빈혈성 변성을 초래함으로써 COPD를 발생시킨다.

3.병태생리

-감염 또는 과민성으로 기도 내 진한 분비물 증가

-폐포벽과 폐의 탄력성저하로 폐내 잔기량 증가

-세기관지 축소

 ->기도 탄력성 저하, 공기 흐름의 폐쇄

->cor-pulmanale, resp.failure, coma 및 death

4.증상과 징후

-조기증상은 서서히 발생하여 천천히 진행한다.

-호흡곤란, 간헐적 기침, 운동후에 오는 피로, Wheezing, 호흡시 보조근육을 이용한 노력성호(labor breathing)을 하며, 청색증 및 저부 부종이 보일 수 있다. 식욕부진, 체중감소, 전신쇠약, 비정상 비정상 혈액가스치가 나타나며 PFT 에서는 호기의 흐름이 방해되는 것을 보이고 병이 진행되면 저산소혈증, 과잉탄산이 나타난다.

5.치료 및 간호

1)금염-병의 진행을 늦출 수 있는 유일한 수단, 직업이나 환경이 문제되는 경우 직업을 바꾸거나 이사를 해야한다.

2)호흡기 감염 피하기

-객담이 농성이 되고 점도 및 양이 증가하면 세균감염을 의미한미다. 인플루엔자 호혈군(Hemophilus influenza)과 폐렴구균(Streptococcus pneumonia)이 호흡기 감염의 가장 흔한 원인이므로 ampicillin , tetracycline 또는 Sulfamethoxazole-trimethoprim을 7~10일간 투약한다. 감염예방을 윟 odlsvmffn엔자 예방주사를 매년, 폐렴구균 예방주사는 일생에 한번 주사한다.

3)약물

①기관지 확장제

-Methylxantine유도체 : 독성 예방을 위해 혈중 농도를 측정. theophylline, Aminophylline

-Sympathomimerics(교감신경흥분제)

-Antichloinergic agents : 객담양을 줄이며 기관지 경련을 완화시켜 COPD에서 일차 선택 기관지 확장제

②Acetylcysteine(점액용해제):Mrcomyst, Nucomyt

③Corticosteroids : FEV1이 1L 이하이면 steroid 투여를 고려, prednisone

4)물리치료&호흡운동

-심혈관계 적응 증가 및 골격근을 훈련시켜서 점진적으로 운동을(걷기)증가시킨다.

-객담배출을 위해 타진법, 체위배액법을 한다.

-pursed -lip breathing, 횡격막 호흡

5)산소요법

-동맥혈 저산소혈증이 지속되는 경우 혹은 Cor-pulmonale 이 초래된 경우 계속적인 산소요법이 필요하다. 하루 10시간 이상 24시간 계속하는 것이 생존율을 높인다.

-COPD 환자는 pH나 pCO2 보다는 낮은 PaO2에 의해서 호흡이 자극 되는 소위 저산소성 호흡충동이 있으므로 고농도 산소를 피하고 산소포화도는 약 80%정도 그리고 PaO2는 55~60mmHg정도를 유지하는 산소농도를 선택하는 것이 중요하다.

6)수분과 전해질 교정

-COPD가 있는 노인환자는 흔히 심부전증을 동반하는 경우가 많아서 치료목적으로 이뇨제를 사용하여 체내 수분이 부족한 상태에 놓여 있는 경우가 많다. 그래서 기도는 건조하고 분비물은 농축되기 쉽다. 따라서 노인환자에서는 COPD와 심부전증의 균형있는 치료가 바람직하며 말초의 부종이 없는 한 이뇨제는 사용하지 않는 것이 좋다. 하루에 3L정도의 수분을 마시도록 하며 이뇨제 사용으로 저칼륨혈증과 감산증성 대사성 알카리증이 초래될 수 도 있고 또한 심부정맥이 나타날 수도 있으므로 전해질은 균형있게 유지되어야 한다. 

7)병발증의 치료

Cor-pulmonale와 부종의 치료는 산소요법과 이뇨제를 투여하고, digitalis는 좌우 심실부전이 있는 경우에 사용한다. Hct이 55~60%이상인 경우 Phlebotomy를 시행한다.

8)체중 측정

-=2.5Kg이상의 체중증가는 우심부전으로 인한 체액의 정체를 뜻하므로 매일 몸무게를 측정한다. 수분섭취는 분비물을 액화시키는데 도움을 주므로 금기가 아니면 하루 10잔정도의 물을 섭취하도록 교육한다.

9)호흡기 자극체에 노출을 피하고 대기오염도가 높을 땐 외출을 삼간다.

10)영양과 수면증진

-소량씩 자주 먹도록 교육(과식은 팽만감을 유발하여 호흡을 어렵게 하거나 불편하게 함)

-콩, 양배추 등 가스 생성 음식은 피한다.(복부팽만을 유발하여 환기방해)

-열량이 높은 유동식의 섭취

-환기가 잘되게 하여 가능한 같은 시간에 잠자리에 들게 한다.

6.질환

(가)폐기종(Emphysema)

-폐공간이 확장되고 폐포벽이 파괴되는 경우이며 COPD의 84%가 폐기종 환자이다.

①중심세엽성 폐기종

-소엽의 중심에 국한하여 나타나며 폐상엽에 흔하다. 가장 흔한 형태로 만성기관지염을 동반한다.

-흡연자에게 흔함.

②범세엽성 페기종

-폐소엽이 균일하게 확장되며 페하엽에 흔함. 노인들에게 종종 발견되고 흡연과는 연관성이 적다.

⍺-antitrypsin 부족시 발병

(나) 만성 기관지염(Chronic bronchitis)

-객담을 동반하는 기침을 2년이상 연속하며 1년에 적어도 3개월 이상 지속되는 경우.

그러나 객담 기침을 호소 할 수 있는 기관지 확장증, 폐결핵 혹은 다른 페질환이 제외된 경우.

-원인 : 흡연, 알레르기, 반복되는 호흡기계 염증, 대기오염

-병태생리 : 기관지 점막의 염증->점액선의 비후, 섬모운동저하->진한객담배출, 기도폐쇄로 호흡곤란 발생

-예방 : 금연, 반복되는 기도 감염을 막고 대기오염은 피한다. 산업공해나 작업환경의 오염을 최소화한다. 유행성 인플루엔자나 폐렴 예방을 위해 예방접종을 한다. 

(다)기관지 확장증(bronchiectasis)

-기관지 벽의 화농성 질환으로 기관지와 세기관지가 만성적으로 확장되고 섬유화로 탄력성이 없어지고 근육구조가 파괴되는 질환.

-원인 : 페색과 감염, 일물질 흡인, 유전 및 선천적 요인

-병태생리 : 화농성 감염->기관지벽 손상->다량의 객담->기관지 폐쇄, 기침유발->세기관지의 팽창과 허탈 악화

(라)기관지 천식(bronchial asthma)

-여러 자극에 기관, 기관지의 반응이 증가하여 기도수축으로 호흡곤란을 초래하는 질환

-원인, 병태생리

①외인성:allergen 흡입->histamine ,bradykinine , prostaglandin 분비->기도 평활근의 경련성 수축, 점막 부종, 기도 분비물 증가

②내인성 : 기관지 감염->기도신경말단부자극->acetylcholine 분비->기관지 수축초래

-증상 : asthma attack,기관지 경련, 환기-관류 불균형(호흡성 산독증)

-진단 : 가족력, wheezing sound, 객담검사(내인성-호중구↑, 외인성-호산구↑)

-예방 : 원인 물질과의 접촉을 피함,

간호정보 시스템

 간호사들에게 진료를 지원하는 통합시스템과 단독시스템 모두를 포함한다.

보건의료기관에서 간호서비스와 자원을 관리하고, 환자간호를 제공하기 위해, 간호수행에 필요한 표준화된 환자간호정보를 관리하며, 간호연구자원과 교육적인 응용을 간호 실무에 연결하는데 필요로 되는 정보를 적시에 수집하고, 저장하고 처리하고, 검색하고, 표시해 주며 그리고 의사소통하는 컴퓨터 시스템을 말한다.

 임상정보 시스템 개발자들은 간호전문직에만 독점적으로 초점을 맞추는 것이 아니라 포괄적인 전환자 기록을 지원하는 다학제적 시스템의 구축에도 주목한다.

 전형화 과정은 간호사의 환자에 대한 간호기록 임상적 관찰들을 표준화된 구성체계로 번역하는 노력이다. 간호정보시스템은 컴퓨터의 소프트웨어와 하드웨어로 구성되어 있고, 사람, 조직구조, 간호를 위한 임상정보 사용과정을 고려한다. 간호과정은 평가, 진단, 계획, 중재, 진료평가의 단계로 이루어진다.

 대부분의 간호사들은 교대근무를 하기 때문에 임상적 동료들과 교환한다. 따라서 각 전문 분야의 공동 연구를 뒷받침하기 위해 간호정보시스템은 필수적이다.

① 의사와 간호사가 임상적 결과들을 제한없이 묘사할 수 있도록 방법들의 모색은 중요한 연구 분야이다.

② 간호사들에 의한 임상적 추론의 지원은 중요한 연구 분야이다.

③ 임상간호정보시스템은 업무수행, 특히 간호계획을 지원해야 한다.

필요성

1) 경제적 관점

① 의료비의 증가

② 보건의료비 지원의 감소

③ 간호비용과 관련된 생산성 문제에 대한 제고가 불가피해짐

2) 간호정보관리의 효율성 제공

- HIS를 완전히 통합된 임상정보시스템으로 변화시켜야 하는 중요한 이유는 간호정보 관리를 개선시키기 위함

3) 간호사들이 관리하는 정보량 증가

① 의학적 치료가 더욱 복잡적, 고도의 기술, 전문화 요구

② 개별적 환자치료로 전환

③ 계획적이고 방법론적인 간호접근 방식

④ 간호사들은 병원인력자원 중에서 큰 부분을 차지

⑤ 모든 간호활동 중에서 문서의 기록과 의사소통 활동이 가장 많은 시간소모

⑥ 업무의 효율성, 정확성 증진, 진정한 환자치료에 더 많은 시간을 할애 할 수 있도록 간호사들의 지루한 행정적 업무 부담을 줄여줄 필요성 제기.

직접 간호시 임상간호 데이터의 수집에서. 데이터들은 원칙적으로 한번 저장되어 여러 번 사용 되어야 한다.

① 간호 최소 자료세트 (MMDS) : 표준화된 용어를 사용하여 간호진단의 문서화를 시도 하고 있다. 임상 자료들이 일목요연하게 정의되어졌다면 간호진은 각 진료기관의 각 부서들에게 간호를 제공하기 위해 요구되어진 자원과 간호결과, 환자간호수행 과정, 환자의 문제점 들을 묘사할 수 있어야 한다.

② 간호자료 : 간호 질 평가와 간호개선을 위한 임상데이터는 간호정보시스템에 의해 정의 되어질 수 있다. 간호성과 데이터의 획득, 저장. 검색, 분석의 기술은 성취되어지고 있다.

③ 간호사의 임상적 추론과 판단 : 간호정보시스템의 고안, 개발에 있어 중요한 부분은 어떻게 간호사들이 추론하여 데이터를 사용하여야 하는가를 이해하는 것이다.

더 많은 체계적인 연구가 필요하다.

활용 분야

- CARE

① Care

② Administration

③ Research

④ Education

문제점

① 현재 건강관리 분야의 많은 부분을 간호가 차지하고 있지만 간호분야에 대한 정보기술의 도입은 미약하다.

② 간호활동의 대부분은 아직도 전산화 되어 잇지 못함

③ 현재 대부분의 시스템들은 행정시스템이며, 간호전문실무에 초점을 두도록 하고 있지만, 전문 간호 실무에 중요한 지지를 제공하지 못하는 실정이다.

④ 병원정보시스템의 전산화 구현의 원동력은 재정적, 행정적 요구였다. 전문적 간호 실무를 지원하는데 많은 단점을 가지고 있다.

초기에는 어떻게 이익을 얻을 것인가와 이 시스템이 환자의 관리에 미치는 영향이 논쟁의 초점이었다. 간호과정에 있어서 명백한 단계에 속하는 자료만 등록될 수 있었다. 그러나 간호 데이터의 검색은 여전히 문제로 남아있다. 임상자료가 단지 문서에 국한된 간호업무뿐만 아니라 임상적 데이터가 간호행위를 결정짓는데 사용되어져야 한다는 것이다.

 변화하는 미래에는 간호사의 역할이 변할것이다.

 먼저 급변하는 헬스케어 기술과 치료법에 관해, 더 정밀하고 세심한 간호를 위해 첨단의료기술 및 빠른 회복을 가져오는 기술이 발전될것이다. 분야별 전문 간호사가 늘어나면서 수명연장, 텔레미디슨, 텔레 너싱, 텔레 헬스 등이 연구, 실현될것이다. 그리고 인구변화가 간호에 크게 영향을 끼칠것이다.. 미래에는 고령화인구들에게 개선된 서비스를 제공할수 있어야하며, 다문화 즉 이민자들의 문화이해도 심각하게 연구해서 이뤄져야할것이다. 

 또 의료비용이나 예산에 관한 적절한 운용이 중요하다. 예방의료가 발전하고 있는데 현재 간호 분야의 연구가 부족하다. 미래에는 간호분야의 연구가 충분히 이루어져서 예방의료, 간호학이 발전되야할것이다. 또한 간호사는 경쟁력 있는 전략은 무엇인지 알아야하고 지구촌의 의료복지서비스 경쟁에서 보다 협동적인 의료서비스 모델이 나와야 한다.

 간호전문가들을 더 적절한 장소에 보내고 효율적으로 관리하는 법도 배우고 미래에 실천될것이라 기대한다. 그리고 간호사는는 일반인들이 간호사들로부터 요구하는 역할에 대한 연구가 있어야 할것이다. 커뮤니티와 언론과 함께 긍정적인 역할을 홍보할 수 있도록 협력하고 NGO 자원봉사활동을 통해 이미지 개선 작업이 미래에는 이루어져야한다.

 그리고 변화하기위해서는 글로벌 트렌드를 살펴봐야한다. 미래에는 의료서비스를 위한 해외 관광이 현재보다 더욱 더 급증할것이다. 그러므로 미래에는 국제적인 네트워크가 필요하며 새로운 기술이나 기법, 간호기술에 관한 꾸준한 연구나 교육이 필요하다. 또 서비스는 통합되므로 복지서비스와 의료서비스의 통합된 질 좋은 서비스 모델을 내놓고, 제3세계와 선진국에서 공동으로 필요로 하는 것을 다 충족시킬 수 있는 힘이 필요하다.

 글로벌 테러에 대해서도 간호사들이 뜻을 모아 의견을 발표하고 간호사들의 역할증대, 테러를 겪은 가족들의 정신건강을 돌보는 케어 개발, 이를 위한 간호사들의 교육, 웍숍 개최를 위해 노력해야할것이다. 국제테러를 감소시키는데에 대한 노력도 간호사들이 앞장 설 필요가 있다. 그리고 간호기술과 이론들을 재 정의할 필요 있다.

 간호기술에 관한 연구와 이론개발을 간호학과 새로운 첨단기술과의 융합을 통해 연구하고, 연구직 간호사들이 많이 필요하다. 인간신체에 대한 교육과 연구, 인간두뇌에 관한 연구, 인지공학에 관한 연구, 로봇과 인간과의 관계설정이나 인간이 느끼는 감성연구등도 할 필요가 있다. 이는 헬스케어 제도에서 치료 효과와 효율성에 관해 간호사들이 역할을 담당할 필요가 있기 때문이다. 그러므로 의료기술 전문 간호사들이 총체적이고 총괄적인 간호와 보건교육을 맡아, 간호사들의 자신감이나 의욕을 고취시킬 필요가 있다.

 그리고 현재 모든 국가는 의료보험, 노인부양등 간호사들이 하는 일의 중요성과 간호사 증가를 이야기하고 있다. 삶의 질 향상에 의료가 더욱더 중요한 역할을 하고 고령화사회에 간호사의 역할이 더욱더 중요해지기 때문이다. 그리서 미래에는 간호사의 수가 더 증가해야할 필요가있고 충분히 이루어질것이다.

 또한 고령화사회 국경을 넘나드는 질병이 창궐할 때 간호사들의 역할과 열정은 더욱더 중요해진다. 간호사의 역할과 직책이나 타이틀이 달라지는 나라가 많고, 민간 의료단체나 기관이 늘어나면서 역할의 증대와 다변화가 이뤄지고 있다. 그러므로 미래에는 더욱더 간호사의 중요성이 강조될것이다.

 그리고 지금 가장 각광받고 있는 미래 간호사업 중의 하나는 노인사업이라 생각한다. 인구 고령화가 급속하게 진행되고 있는 지금 시점에서 미래의 노인에 대한 실버산업은 미래간호사업의 많은 부분을 차지할 것이라 예상된다. 노인의 건강관리 영역을 간호사가 전담하여 책임지고 맡아서 관리하는 간호사의 역할이 확대될 것이라 생각한다.

 노인의 건강문제는 더 이상 미뤄져서는 안될 것이라 생각한다. 점점더 늘어나는 노인인구에 대비하여, 미래의 간호사업은 허약하고, 만성질환의 이환율이 높은 노인간호를 우선하여 시행될 것이라 예상된다. 또한 이러한 실버산업에 중심에서 이끌어 나가야 할 사람은 간호사라 생각된다. 이 때 필요한 간호사의 역할과 노력은 노인의 전반적인 신체상태를 통합적으로 분석하고, 관리하는 전문성을 가져야 할 것이라는 것이다. 미래의 노인 간호사는 좀 더 체계적이고, 인간중심적이고, 전인격적인 간호를 노인간호에 접목시켜 좀더 질 높고, 유익한 간호를 제공할 의무를 가지게 될 것이다.

 그리고 미래간호사업의 중요한 관점이 될 것은, 가정간호사업이라 생각한다. 가정간호사업은 지금도 간호사업의 중요한 일부분으로 자리잡고 있다. 현재의 가정 간호사의 기본간호업무는 간호사정 및 간호진단 외에 온․냉요법, 체위변경, 등 마사지, 구강간호 등으로 주치의의 처방 없이도 가정전문간호사의 독자적인 판단으로 시행할 수 있고, 치료적인 가정간호사의 간호업무는 진료업무 역역에 속하는 비위관 교환, 정체도뇨관 교환, 기관지관 교환 및 관리, 산소요법, 욕창치료, 단순 상처치료, 염증성 처치, 봉합선 제거, 방광 및 요도세척 등의 간호수행이 이루어 지고 있다.

 미래의 가정간호는 이러한 분야가 더욱 확대되어 시행될 것이고, 기본적 진료업무이외에도 만성 질환에 걸린 환자의 지속적인 간호역시 미래의 간호사업의 일부라 할 수 있을 것이다.

또한 제 3의 물결이기도 한 정보화 시대에서 인터넷망은 그 역할을 십분 발휘하고 있다. 이러한 대세에 맞추어 가정간호사업역시 미래에는 인터넷을 적극 활용하지 않을까 생각해본다. 

 정확하고 다양한 정보를 요구하는 수요자의 욕구에 맞추어 간호사는 개별적으로 인터넷을 통하여 수요자와의 간호제공욕구와 간호관리욕구가 적절하게 맞추어질 수 있을 것이라 예상해본다.

그리고 미래사회에서는 간호사라는 직업이 마지막까지 존경을 받을것이라고 한다.

 이유는 고령화 사회와 간호사의 수요가 급증하고 로봇으로 간호를 대체할 수 없기때문이다.

또한 나는 간호사는 특별한 사람으로 사람들의 삶의 질과 안정, 행복을 책임지는 사회의 심장역할을 한다고 생각한다

그러므로 미래에는 간호사라는 직업이 더 존경을 받고 더 사람들의 삶에 많은 영향을 끼치고 정보화시대가 더 발전함에 따라서 간호도 발맞추어 발전하고 지금보다 더 존경받는 직업이 될것이라고 생각한다.

1.정의

 자궁 외 임신은 수정란이 정상적인 위치인 자궁몸통의 내강에 착상되지 않고 다른 곳, 즉 난소에서 나온 난자를 자궁까지 운반하는 난관, 난자를 생산하는 난소, 자궁을 지지하는 여러 인대, 복강, 자궁의 입구에 해당하는 자궁경부 등에 착상되는 임신을 말한다.

2.원인

 자궁 외 임신은 주로 난관의 손상에 의해 발생하게 되는데, 염증이나 감염에 의한 손상이나 난관 수술 후에 발생하는 물리적 난관 손상 등이 주된 원인이다. 자궁 외 임신은 난관의 곁주머니에 배아가 갇히거나 자궁으로의 진행이 방해되어 발생하기도 한다.

3.증상

 자궁 외 임신은 그 임상 증상이 매우 다양하다. 일반적으로 월경 양상 이상이나 자연 유산의 느낌을 흔히 갖는다. 출혈 및 하복부 통증을 호소하는 환자가 흔하며, 이러한 증상도 그 심한 정도가 매우 다양하다. 이와 동반하여 어지럼증이나 현기증, 목 또는 어깨 부위의 통증을 호소하는 경우도 있다.

 대부분 최종 월경일을 기준으로 4주쯤 후부터 비정기적인 질 출혈을 보인다. 또 과반수의 환자가 유방통이나 멀미 등을 호소하기도 하나, 체온 상승은 드물다. 그러나 빈맥(빠른 맥박)은 흔히 보이는 증상이다.

 자궁 외 임신의 문제점은 점점 자라는 태아로 인해서 자궁 외 임신이 된 부위(특히 난관)가 태아의 크기를 견디지 못해서 파열되는 것이다. 그렇게 되면 많은 양의 피가 한꺼번에 출혈되어 임산부가 생명을 잃을 수도 있다.

4.진단

자궁 외 임신은 무증상의 경우부터 급성 복부 통증을 호소하며 응급 수술을 요하는 혈역학적 쇼크 상태까지 매우 다양하여 진단에 어려움이 많다. 병력 청취와 이학적 검사가 진단에 유용하지만 진단의 정확도는 50%에도 미치지 못한다. 그러므로 여러 가지 검사가 초기 자궁강 내 임신이나 유산과 같은 이상 자궁강 내 임신을 구별하기 위하여 반드시 필요하다.

5.검사

 직장과 자궁 사이에 존재하는 복강의 일부분인 막힌 주머니(복강 중에서 가장 낮은 부분에 존재하여 복강 내 출혈이나 기타의 액체는 이 부분에 모임)를 천자해 보았을 때 0.5mm 이상의 비응혈성 혈액이 흡입될 경우에 자궁 외 임신의 파열로 인한 출혈을 의심해 볼 수 있고, 초음파 영상법, 최근의 면역 화학적 호르몬 측정법과 복강경 검사법, 또한 자궁 내막 조직검사 등으로 진단할 수 있다.

6.치료

 약물요법과 수술적 치료법이 있다. 두 가지 모두 효과적이지만 치료법의 선택은 환자의 임상 상태에 따라 달라질 수 있다.

혈역학적으로 불안정한 쇼크 상태의 환자는 가능한 빨리 수술적 처치를 해 주어야 한다. 수술은 개복 또는 복강경을 이용한 난관 절제술, 난관 개구술, 부분 난관 절제술 등이 이용된다.

 약물요법에는 메토트렉세이트(methotrexate)가 가장 많이 이용되는데 이를 전신으로 투여하거나 직접 국소 주입하는 방법이 있다.

모든 자궁 외 임신을 반드시 치료를 해야 하는 것은 아니다. 자궁 외 임신이 의심은 되지만 초음파 검사로는 확진을 못하고 베타 hCG 수치가 높지 않은 환자는 임상증상, 베타 hCG, 초음파를 지속적으로 시행하면서 주의깊게 감시하는 경우도 있다.

7.경과·합병증

많은 양의 피가 한꺼번에 출혈이 되어 혈역학적 쇼크 상태가 되거나 생명을 잃을 수도 있다.

1. 정의

-활막관절의 만성적인 진행성, 비염증성 관절질환이다.

관절연골의 국소 변형으로 시작하여 점차 퇴행성 변화를 보이며 연골하골의 비대와 활액막의 이차적 염증 반응이 특징적으로 나타나는 질환으로 전신적인 증상 없이 국소적인 증상이 초래된다.

연골부가 마모되면서 발생하는 관절염의 경우 연골부에서 골기질 성분이 마모됨으로써 시작되어 연골이 닳게 되면서 관절면에 미란이 생기고 연골부가 점차 갈라지고 얇아지면서 뼈가 노출되어 뼈의 마찰로 통증이 있고 관절이 붓게된다.

시간이 점차 지나면서 뼈의 모양과 관절구조가 변하고 관절의 가동력이 제한받으며 외부적 힘에 대해 관절면의 견디는 힘이 약해지고 조직이 퇴행된다.

2. 원인

① 고령의 나이

가장 눈에 띄는 것은 역시 나이가 많아지면 환자가 급격히 증가한다는 것이다. 일반 적으로 50세를 기점으로 증가하기 시작해서 60세가 넘으면 반 정도에서 보인다고 알려져 있다.

② 유전

관절염의 가장 흔한 소견 중의 하나가 손가락 끝마디가 튀어나오고 굽어지는 증상이다. 이것을 의학 용어로는 '헤버덴 결절'이라고 부른다. 재미있는 것은 헤버덴 결절을 가진 환자의 여자 형제나 어머니를 보면 역시 손가락이 튀어나와 있는 경우가 많다는 것이다.

③ 외상

50세 이전에는 드문 질환이지만 예외가 있는데 그것이 관절에 외상을 입었던 환자의 경우다. 그러나 외상이 있다고 하여 모두 다 관절염으로 발전하는 것은 아니다.

④ 비만

비만한 사람은 정상 체중의 사람보다 관절염에 잘 걸리고 진행 속도도 빠르다 는 것은 잘 알려진 사실이다.

2. 진단방법

의사의 진찰과 피검사를 통해 다른 관절염이 없는 것을 확인하고, 사진상 골관절염의 모습을 확인함으로써 진단한다.

* X-선 촬영(단순촬영) * 알트로 그래피(관절 조영) * 골 신티그래피가 있다.

3. 증상

(1) 동통

(2) 관절의 종창, 수종

(3) 대퇴사두근 위축과 근력 저하

(4) 내반 또는 외반 변형

(5) 가동역의 제한

5. 치료와 간호

(1) 보존적 치료

① 온열 요법, 운동 요법, 대퇴사두근 훈련을 중심으로 하는 물리치료

② 소염진통제 ( 복용제, 외용제, 좌약 )

③ 부신피질 호르몬의 관절내 주입 요법

(2) 관혈적 치료

관절경수술

- 관절경수술이란 관절경을 이용하여 의사가 환자의 피부를 매우 작은 크기로 절개하고, 관절내부에서 확대하고 구조물들을 밝게하기 위해서 작은 렌즈와 조명 시스템을 포함하는 연필크기의 도구들을 삽입하는 것이다. 이는 매우 작은 피부절개로도 관절내의 구조를 볼수 있어서 큰 절개의 외과적조치보다도 관절의 내부를 잘 볼 수 있다. 이는 무릎의 연골, 인대, 슬두의 모든 것을 볼수 있고, 만일 상처가 있으면 상처의 문제를 수리할 수 있다.

관절경 수술은 관절내의 질환을 진단하는데 있어서는 가장 정확한 검사이다.

장점

-절개가 작고 수술시간이 단축된다.

-수술후 단시일 내에 정상활동이 가능하다.

-통증이 적다.

-후유증이나 합병증의 발현빈도가 적다.

단점

- 관절연골에 손상을 줄수도있다.

- 초보자의 경우 병변의 과잉치료나 병변을 놓칠수도있다.

(3) 보존적 치료에 있어서의 간호

① 일상생활에 있어서 무릎에 부담을 증가시키는 행동을 하지 않도록 한다.

② 소염진통제는 위장장애를 일으키기 쉬우므로 식후에 바로 복용하고, 공복시에는 복 용하지 않는다.

③ 관절 내 주입 요법시에는 무균 조치한 후 보조하고, 감염을 철저하게 예방한다.

④ 처방도니 기구는 환자에게 알맞고, 안정적인 보행이 가능할 때 일상생활 동작의 개선이나 동통 의 완화에 도움이 되는지 관찰한다.

⑤ 대퇴사두근 훈련은 물리 치료사의 지도하에 단계적으로 정확한운동을 매일 지속 적으로 하는 것이 중요하다.

 Ι. 서론

A. 연구의 목적과 필요성

골관절염 또는 퇴행성 관절염은 정형외과에 다니는 관절증 환자 중에서도 가장 빈도 높은 관절증이며, 장기적으로 환자의 사회적 활동 및 일상생활에 장애를 가지고 오는 것이다. 이 병은 나이가 드는 것에 따라 관절 연골의 생리적 퇴행 변성부터 시작하여 하중면의 관절 연골이 깎이는 초기 변화로서 현재 55세 이상 인구의 80%, 75세 이상 은 인구의 100%에 가깝게 소견을 나타내고 그 중 1/4에서 임상증상이 나타난다. 또한 관절염 자체를 예방하거나 치료하는 약물은 없기 때문에 치료라고 해도 통증을 경감시 키거나 생활의 질을 향상, 기능적 독립성의 유지를 위한 것으로 외국에서는 이미 많은 관심을 모으고 있고 활발한 연구가 진행되고 있다.

Ⅱ. 본론

A. 문헌고찰

1. 질병의 정의 및 원인

(1) 정의

퇴행성 관절염 또는 골관절염이란 관절의 연골이 퇴화되고 뼈가 돌기처럼 성장하여 주변 조직에 염증을 일으키는 질환이다. 가장 많은 분들이 앓고 있는 관절염으로 대 개 중년이나 노인에서 손, 척추, 고관절, 무릎관절을 움직일 때 관절에서 소리가 나고 관절이 아프면서 관절운동에 제한이 있는 병이다. 무거운 물건을 들거나 계단을 오르 고 내려 올 때 또는 앉았다 일어날 때처럼 관절을 사용하면 더 아프고 관절을 쉬게 하 면 관절이 덜 아프다.

관절을 구성하는 여러가지 성분중에서 연골과 그 주위의 뼈에 퇴행성 변화 (나이가들 면 머리가 하얗게 세고, 얼굴에 주름살이 생기는 변화가 바로 퇴행성 변화이다.)가 나 타나서 생기는 관절염으로 주로 체중을 많이 받는 관절, 즉 무릎관절, 엉덩이 관절,등 에 심한 통증이 나타나고 움직이기가 힘들어지며 오랫동안 방치 할 경우 관절의 변형 까지 초래하는 가장 흔한 관절 질환이다.

관절은 관절 연골(물렁뼈)과 주위의 뼈, 관절을 싸고 있는 막으로 구성되는데, 나이가 들면서 나타나는 퇴행성 변화는 관절 연골에서 시작된다.

연골을 만드는 성분을 만들어 내는 연골 세포가 나이를 먹으면서 그 기능이 떨어 져 서 연골의 탄력성이 없어져 외부의 충격으로 부터 관절을 보호하는 능력이 약해진다. 시간이 흐르면서 연골의 표면이 거칠어지고 병이 점점 진행되면 관절막으로 싸인 관절강 안으로 유입되는 여러가지 물질에 의해 염증이 반복되어 나타난다.

(2) 원인

원인으로는 면역학적 요인, 역학적 요인, 순환 장애 등이 있는데 아직 정설은 없다.

변형성 고관절증과 달리 일차성 관절증(특별한 원인 없이 중년 이후에 발생한다)이 많 다. 이차성 관절증으로는 내번슬, 외번슬, 슬내부전, 관절내 골절 등의 결과로 나타난 다. 또한 여성에게 많이 발생하고(여성은 남성의 2.5배), 기후, 노동, 비만 등이 이를 악화시키는 원인이라고 한다.

① 고령의 나이

가장 눈에 띄는 것은 역시 나이가 많아지면 환자가 급격히 증가한다는 것이다. 일반 적으로 50세를 기점으로 증가하기 시작해서 60세가 넘으면 반 정도에서 보인다고 알 려져 있다. 이런 이유로 많은 의사들은 "나이가 들어 관절 물렁뼈가 닳아서 생기는 병 "이라는 말로 퇴행성관절염을 설명하기도 한다.

② 유전

퇴행성 관절염의 가장 흔한 소견 중의 하나가 손가락 끝마디가 튀어나오고 굽어지는 증상이다. 이것을 의학 용어로는 '헤버덴 결절'이라고 부른다. 재미있는 것은 헤버덴 결절을 가진 환자의 여자 형제나 어머니를 보면 역시 손가락이 튀어나와 있는 경우가 많다는 것이다. 이것은 퇴행성 관절염이 단순히 나이가 많아서 생기는 병이 아닌 유전 적 소인을 다분히 가지고 있는 질환이라는 것을 시사하는 소견이다.

③ 외상

50세 이전에는 드문 질환이지만 예외가 있는데 그것이 관절에 외상을 입었던 환자의 경우다. 그러나 외상이 있다고 하여 모두 다 퇴행성 관절염으로 발전하는 것은 아니 다. 퇴행성 관절염이 외상부위에 발생한 환자는 외상부 외에도 반대편의 동일한 관절 이나 다른 부위의 관절에 같은 현상이 발생 할 수도 있다. 이 경우에는 더 젊은 나이 에심한 퇴행성 관절염이 올 수 있다. 좋은 예가 시합 도중 무릎 인대가 끊어지는 부상 을 입은 축구 선수와 같은 경우다. 적절히 치료를 받고 충분한 기간 휴식을 취하지 않 으면 이런 경우에는 바로 관절 연골이 손상된다. 이것은 퇴행성 관절염의 발생이 인대 나 근육 등 관절 주변 조직의 정상적인 움직임과 조화와 밀접한 관계를 갖는다는 증거다.

④ 비만

비만한 사람은 정상 체중의 사람보다 퇴행성 관절염에 잘 걸리고 진행 속도도 빠르다 는 것은 잘 알려진 사실이다. 특히 퇴행성 관절염이 생기기 훨씬 전 20대나 30대 때 비만이었던 사람들이 나이가 들어 퇴행성 관절염의 발생 비율이 높다는 보고는 비만에 의한 관절에의 부담 증가가 퇴행성 관절염의 발생과 연관이 있다는 것을 잘 보여 주고 있다. 뿐만 아니라 체중을 줄이는 경우 퇴행성 관절염의 발생 위험이 낮아진다는 사람 과 동물 시험에서 모두 입증되었다. 예를 들면 5킬로그램 정도만 감량해도 퇴행성 관절염의 발생은 반으로 줄어든다고 한다.

2. 질병의 병태생리

 (1) 초기 관절염

대개 40∼50대 연령층에서 무릎이 붓고 아프며, 관절주변을 눌러보면 통증을 느낄 수 있다. 방사선 소견 상 관절간격이 다소 좁아지지만, 선 자세를 보면 다리 전체는 일직 선을 잘 유지하고 있다. 초기관절염의 반 이상에서는 약물치료와 물리치료를 잘 병합 하여 수술치료를 하지 않고도 회복될 수 있으나, 이러한 보존적 치료를 6개월 이상시 행하여도 호전되지 않을 때는 관절경 수술을 이용하여 관절염의 진행을 조기에 예 방치료할 수 있다.

(2) 변형기 관절염

50세 이후, 특히 여성의 경우 바지를 벗고 큰 거울 앞에 서보면 다리가 O자 형태로 둥 그렇게 휘어져있는 것을 알수있다. 이것을 일반인들은 "O자다리" 라고도 하며, 의 학적으로는 무릎의 "내반변형"이라고 한다. 이는 체중이무거울수록 심하며, 걸을 때나 무릎을 움직일 때 통증이 무릎 안쪽과 뒤쪽에 심하고, 바깥쪽은 통증이 거의 없는 것 이 특징이다. 서서 무릎의 X선 촬영을해보면 무릎 안쪽 관절간격이 바깥쪽 보다 좁아 진 것을 보고 확진할 수있다.

(3) 퇴행기 관절염

60대 이후는 관절염이 무릎 전반에 걸쳐 퍼지게 되고 특히 슬개골과 대퇴골사이의 관 절염이 합병되어, 무릎 전체가 붓고 아프며, 걸을 때 다리를 절게되고, 지팡이의 도움 이 필요하게 된다.

무릎의 굴신 운동도 제한되며, 운동량이 점차 줄어들면서 진통제 복용의 부작용으로 체중의증가와 골다공증이 발생되고 합병증으로 대퇴골이 골절되기도 한다.

3. 진단방법

의사의 진찰과 피검사를 통해 다른 관절염이 없는 것을 확인하고, * X-선 촬영(단순촬영) * 알트로 그래피(관절 조영) * 골 신티그래피

사진상 골관절염의 모습을 확인함으로써 진단한다.

4. 증상

(1) 동통

․ 정좌시 통증

․ 무릎 안쪽 부분의 압통

․ 보행 통증(특히 일어날 때, 걷기 시작할 때, 계단 오르내리기 할 때)

(2) 관절의 종창, 수종

․ 관절 내에 수종이 있는 무릎은 바로 누운 자세에서 슬반골을 위로 향하게 하고, 이를 대퇴슬반면을 향해 누르면 슬개골이 뜬 것 같이 느껴지는데, 이를 슬반통이라 한다.

(3) 대퇴사두근 위축과 근력 저하

․ 무릎 관절통 및 무릎 장애가 장기화된 것은 대퇴사두근의 위축이 있다.

(4) 내반 또는 외반 변형

(5) 가동역의 제한

5. 치료와 간호

(1) 보존적 치료

① 온열 요법, 운동 요법, 대퇴사두근 훈련을 중심으로 하는 물리치료

대퇴사두근 훈련은 기본적인 요법이므로 상세하는 후술한다.

② 소염진통제 ( 복용제, 외용제, 좌약 )

③ 부신피질 호르몬의 관절내 주입 요법

․ 관절 수종을 동반할 경우는 천자 배액 후에 주입한다.

․ 효과는 10일~2주간 이상을 지속된다.

․ 항상 감염을 염두에 두고 아래의 주의사항을 따른다.

a. 기구 또는 국소의 소독을 엄중히 하고, 무균 조작을 실시한다.

b. 주사 바늘은 일회용을 사용하는 것이 좋다.

c. 주입 후에는 천자 부위를 청결히 하고, 1~2일 동안 목욕은 하지 않는다.

d. 당뇨병 환자는 감염을 일으키기 쉬우므로 그 유무를 확인한다.

․ 5~6회 이상 주입해서 효과가 없다면 다른 치료법을 검토해 본다.

․ 절대적 금기

a. 스테로이드제 과민, 관절 내외의 감염, 명확한 내외반 변형, 무릎 동요, 관절 열극 폐쇄 연골하골질의 마모, 5~6회 주입해서 효과가 없을 때, 중증 당뇨병, 활동성 폐결핵

․ 비교적 금기

a. 관절 열극의 협소화, 골조송증, 조절 중인 당뇨병, 초기의 폐결핵

(2) 관혈적 치료

슬관절 인공관절 전치환술(Total knee Replacement)

병에 의해 파괴된 관절을 인공 재료를 사용하여 관절 기능을 재건하는 수술이다. 이 수술은 최종적으로 시행하는 수술로서 환자에게 최소한의 관절 기능을 보다 장기 간 유지시키는 것임을 이해시킬 필요가 있다.

적응

①절대적 적응 : 참기 힘든 자발통이 있거나 동통으로 인해 현저하게 일상생활 동작 의 제한이나 보행장애가 있는 것으로 관절 파괴가 뚜렷하고, 다른 치료법으로 해결할 수 없는 상태에 있고, 병의 진행 기간 분류로는 말기(제4,5기)에 해당한다.

②상대적 적응 : 불량 지위의 강직이나 현저하게 지지성의 저하가 있고, 일상생활 동 작이나 보행에 현저하게 제한이 있다.

장점

․ 이후의 치료요법이 짧다.

․ 통증을 제거하는 효과가 뛰어나다.

단점

․ 가동 영역의 감소

․ 수술 후 장기간에 걸친 관리

․ 재생술이 어렵다.

금기

․ 감염 또는 감염에 해당하는 관절증

․ 신경병성 관절증

(3) 보존적 치료에 있어서의 간호

① 일상생활에 있어서 무릎에 부담을 증가시키는 행동을 하지 않도록 한다.

․ 정좌나 장시간의 보행을 금지하고, 되도록 무릎의 안정을 유지한다.

․ 겨울철 장시간 외출할 때는 주의 ( 추을 때는 증상이 악화된다) 한다.

․ 비만 환자는 감량한다.

② 소염진통제는 위장장애를 일으키기 쉬우므로 식후에 바로 복용하고, 공복시에는 복 용하지 않는다.

․ 복용약은 식후에 바로 복용한다.

․ 외용약 ( 연골, 찜질 팩)의 사용은 1일 2회정도로 하고, 피부가 상하지 않도록 조 심한다.

․ 좌약은 배변이 있은 다음에 사용하고, 가능한 끝까지 투입한다.

③ 관절 내 주입 요법시에는 무균 조치한 후 보조하고, 감염을 철저하게 예방한다.

④ 처방도니 기구는 환자에게 알맞고, 안정적인 보행이 가능할 때 일상생활 동작의 개 선이나 동통의 완화에 도움이 되는지 관찰한다.

⑤ 대퇴사두근 훈련은 물리 치료사의 지도하에 단계적 으로 정확한 운동을 매일 지속 적으로 하는 것이 중요하다.

보존적 및 관혈적 치료법이 시행된다 해도 오랜 기간에 공통적으로 필요한 기초적 인요법은 무릎 관절을 둘러싼 근육군, 특히 대퇴사두근의 근력 증강이다. 물리치료 사가 작성한 운동 프로그램에 따라 간호사는 병실에서 반복 훈련을 하기 때문에 올 바른 지도법을 이해하여 둘 필요가 있다. 특히 퇴행성 무릎관절증 환자의 대다수는 중년 이후의 사람들로서 심장과 폐 들의 예비력도 고려해서 천천히 지속적으로 진 행시키는 것이 중요하다.

1) 혈액응고과정의 3단계

최종 단계의 지혈현상은 일시적 지혈마개에 적혈구가 엉성한 응집을 일으켜 서로 결합하고, 섬유소에 의하여 응고물로 대체되어 굳게 막힌다. 이 과정에 응고인자가 관여하며 지금까지 알려진 혈액응고기전에 관계되는 응고인자는 13종이다. 응고과정은 3단계로 구분할 수 있는데 첫 단계는 프로트롬빈을 트롬빈으로 전환시키는 활성화단계이며, 두 번째 단계는 섬유소원을 섬유소로 전환하는 응고단계이고 마지막 단계는 형성된 섬유소를 굳히는 고형화단계이다. 초기에 형성된 섬유소는 느슨하나 Ca2+과 factorⅧ의 작용에 의하여 섬유소들이 서로 가까이 뭉치고 짧아지고 겹쳐져서 혈괴가 더욱 단단해진다.

2) 범발성 혈관내 응고증후군(DIC)의 발생기전

감염, 악성종양, 조직 손상, 산과 질환, 기타(뱀에게 물렸을 때, 쇼크, 부적합한 수혈, 지방 색전증, 아나필락시스, 장기이식 거부반응)와 같은 다양한 질환 및 외상으로 체내 혈액응고기전이 과활성화된 병적 상태이다. 감염의 경우 세균이 혈액 내에서 직접 분비하는 독소가 혈액응고를 일으킬 수 있고, 일부 종양질환에서는 종양세포 자체의 작용으로 DIC를 초래한다. 화상이나 심한 외상에서는 혈관벽이 파괴되면서 조직 내 물질이 혈액에 노출되어 광범위한 혈전 형성을 촉진한다.

3) DIC 관련 혈액검사

Prothrombin time(PT), Activated partial thromboplastin time(aPTT)가 모두 연장되고, 섬유소원(fibrinogen), 안티트롬빈(antithrombin), 혈소판은 감소한다. 그러나 피브린 관련 표지자인 섬유소분해산물과 D-dimer는 증가한다. 임상에서는 말초혈액 혈구 수와 응고기능검사 등을 바탕으로 검사소견 중 3가지 이상을 축종할 때 DIC로 진단한다.

(1) Platelet < 100,000/mL

(2) PT > 3sec(INR 1.2, 80%) or aPTT > 5sec prolonged

(3) Fibrinogen < 150mg/dL

(4) D-diner increased (>80)

4) DIC 사용 약물의 약리작용과 부작용

· 항응고제

(1) 헤파린 (heparin)

AntithrombinⅢ(thrombin을 불활성화 시키는 cofactor)의 작용을 증가시켜 thrombin을 불활성화 시키는 항thrombin작용과 또한 heparin은 제9인자 및 제 10,11,12 인자의 활성을 저해하여 혈액응고를 억제한다.

※ 부작용 – 출혈의 부작용이 있으므로 뇌출혈환자, 혈우병환자, 소화성궤양, 수술환자, 분만시 조심해야 한다. 그밖에 혈소판감소증과 골다공증을 일으킨다.

(2) 쿠마린 (coumarin)

간에서 vitamin K의 작용을 억제하여 prothrombin 합성을 억제한다. 또한 제 2,7,9,10인자의 형성을 방해한다. 이미 형성된 혈괴에는 영향을 주지 못하지만 혈괴와 혈전의 확대를 억제할 수 있다. 장기간의 치료에 이용된다.

(3) 아스피린 (aspirin)

혈소판 응집작용이 있는 thromboxane-A2의 합성을 억제하여 혈전색증 및 허혈성 심장질환에 사용한다. 1일 100~300mg씩 투여한다.

(4) 플라스미노겐 활성화체 (plasminogen activator)

플라스미노겐을 플라스민으로 활성화하여 섬유소를 용해시킨다.

① Streptokinase

Streptokinase에 의해 생성되는 plasminogen activator이다. 장기간 복용시 streptokinase에 대한 항체가 증가하여 allergy를 일으킬 수 있으며 출혈 및 저혈압의 부작용이 있다.

② Urokinase

사람의 뇨에서 추출한 plasminogen activator이다. 출혈, 기관지경축, 발열, 두통 등의 부작용이 있다. 특히 출혈을 일으키는 경우가 많아 외상, 창상, 임신, 뇌출혈 등 항응고제 금기중에는 사용하지 말아야 한다.

5) DIC 환자의 간호중재

치료 및 간호의 목적은 DIC의 유발 원인을 제거하고 출혈을 조절하는데 있다.

(1) 원인질환의 치료

원인 질환을 규명하고 이를 치료한다. 패혈증, 악성 종양, 태반 조기박리 등의 유발질환을 치료하면 증상이 완화된다.

(2) 응고물질의 투여

응고인자들이 포함되어 있는 동결침전제제, 신선냉동혈장, 혈소판을 투여한다. 출혈로 인해 혈량이 부족하면 수혈한다. 혈액이나 수액을 주입할 때 활력징후, 중심정맥압, 시간당 배뇨량 등을 모니터하여 심장에 부담이 가지 않도록 한다. 혈전이 있을 경우 이전에는 헤파린을 사용하였으나 이로 인해 출혈이 더 심해질 수 있다는 논란이 있다.

(3) 약물요법

출혈을 조절할 수 없을 때 aminocaproicacid를 투여한다. 이때 심장과 신장 기능, 전해질 균형 등을 세심히 관찰해야 한다.

(4) 출혈과 혈전 증상 관찰

피부 · 위장관 · 비뇨기 · 뇌 · 폐 등의 출혈 증상을 세심히 관찰하고, 신장 · 뇌 · 폐 등의 혈전증상을 관찰한다. 흉부 배액관, 비위관, 유치도뇨관 등의 튜브가 삽입되어 있는 경우 배액의 색깔과 양을 주의해서 관찰한다. 출혈 시의 간호와 예방, 환자 교육은 다른 출혈성 질환과 동일하다.

(5) 정서적지지

악성종양, 심맥관계 질환, 패혈증, 임신과 같은 상태에서 동시에 나타나므로 환자의 스트레스 수준이 높다. 환자와 가족이 효율적으로 대응할 수 있도록 적절한 교육과 사회 심리적 지지가 필요하다. 

2. 악성종양과 양성종양의 차이에 대해 설명하고, 종양이 인체에 미치는 영향을 국소 영향과 전신 영향으로 나누어 설명하시오.

1) 양성종양과 악성종양의 차이

(1) 육안적 특징

양성종양은 잘 분화되고 서서히 자라고 악성종양은 빨리 자라고 분화가 잘 되지 않는다. 또한 양성종양은 그 발생장소가 주요한 부위일 경우를 제외하고는 그다지 위험하지 않다. 발육형식은 양성종양일 경우 팽창성, 악성종양은 침윤성이 많으며 주위와의 경계는 양성종양일 경우 명료(흔히 피막이 있다)하며 악성일 경우는 불명료(피막이 없다)하다. 양성종양의 형상은 정형이며 주위와의 유착이 없고 색조가 한결같으며 전이가 없고 재발이 적고 전신적인 영향이 적다. 악성종양의 형상은 부정형이며 주위와의 유착이 있는 일이 많고 색조가 다양하며 전이와 재발이 있는 일이 많고 전신적인 영향이 많다.

(2) 조직학적 특징

양성종양은 세포밀도가 낮으며 간질성분이 많고 세포이형과 구조 이형의 정도는 경도이며 핵분열 또한 적고 출혈 및 괴사·궤양이 드물고 세포분열이 적으며 세포의 성질이 비교적 정상을 나타낸다. 반대로 악성종양일 경우 세포 밀도는 높으며 간질 성분은 적고 세포이형과 구조이형은 고도이며 핵분열 또한 많고 출혈 및 괴사·궤양이 있는 일이 많고 세포분열은 보통 많으며 세포의 성질은 이상(미분화·다양성)성을 나타낸다.

2) 종양이 인체에 미치는 국소적 영향과 전신영향

(1) 국소적 영향

종양의 3대 주요 국소증상은 압박, 인접조직의 괴사와 폐색이다. 종양은 계속 성장하여 정상세포의 괴사 뿐만 아니라 종양 자체의 괴사를 초래한다. 압박에 의한 증상은 부위에 따라 진행한 후에 나타날 수도 있고, 조기에 나타날 수도 있다. 복강 내 암들은 종양이 아주 커져서 복부의 가관들에 영향을 끼칠 때까지는 특징적인 증상을 나타내지 않을 수도 있다. 그러나 이와는 대조적으로 뼈에 생기는 종양은 단단한 뼈의 벽이 늘어날 공간이 없기 때문에 조기에 통증을 일으킨다, 종양의 다른 영향은 종양 덩어리에 의한 기계적 폐색인데, 예를 들면 식도나 장관의 암은 장 내용물의 통과를 방해하여 연하곤란이나 배변장애 등을 일으킬 수 있다.

(2) 전신적 영향

신체적 문제로 빈혈, 출혈, 감염, 악액질, 통증 등의 증상이 나타난다, 또한 사회심리적 반응으로 불안, 우울, 신체상의 변화, 생활습관의 변화를 경험할 수도 있다.

① 빈혈

② 출혈

③ 감염

④ 위장관 기능장애

⑤ 통증

결론

이상으로 면역에 관여하는 세포와 과민반응, 악성종양과 양성종양 및 인체에 미치는 영향, 혈액응고장애에 대해 살펴보았다.

면역에 관여하는 세포와 과민반응의 사례를 통해 어떤 과정에 의해 면역체계가 작동하는지, 또 아토피와 같은 질환에서부터 사망에 이르게까지 하는 치명적인 과민반응까지 다양한 사례를 통해 우리 병리생태학적인 이해를 할 수 있었다. 또한 악성과 양성 종양의 차이와 인체에 미치는 영향 정도를 국소적, 전신적으로 분류해봄에 따라 체계적으로 종양에 대해 정리해 볼 수 있어 임상간호에 있어 많은 도움을 줄 것이다. 면역과 종양관련 질환이 갈수록 증가함에 따라 간호사들은 이와 관련된 지식 및 간호중재에 대해 알아야 될 의무가 있으며 기전의 이해 또한 필요 할 것이다.

Ⅳ. 참고문헌

전시자외. 성인간호학 상·하(2005). 수문사.

김민중외. 감염미생물과 간호(2003). 현문사

최명애외. 생리학(2004). 현문사

이한기외. 병리학(2005). 수문사

범진필. 임상약리학(2006). 청구문화사

Ⅰ.서론

 간호학 중 기초간호과학은 인간반응의 생리적 개념 중 중요하다고 생각되는 개념들의 정의, 생리적 기전, 병태생리, 약리학적 고려를 함으로써 간호실무 분야에서 임상 관련성을 지닌 병태생리학적 현상에 대해 체계적으로 이해하기 위한 가장 기본적인 학문이다.

 현대인들은 과도한 스트레스와 서구화된 식생활, 항생제의 남용, 심각한 환경오염 등의 원인으로 면역이 저하되고 수많은 발암물질 및 생활습관 등으로 인해 종양발생 위험성까지 증가되고 있는 추세이다.

 따라서 본 레포트에서는 간호실무 분야에서 임상관련성이 높은 면역, 종양, 혈액응고장애에 대해 알아봄으로서 병태생리학적현상에 대해 체계적으로 이해하는 것에 목적이 있다.

 본론에서는 면역에 관여하는 3가지 세포와 면역계 질환 중 4가지 형태의 과민반응의 특징 및 사례, 악성과 양성종양의 차이와 인체에 미치는 영향, 혈액응고과정의 단계 및 발생기전, 검사 및 사용 약물의 약리작용과 부작용, 간호중재에 대해서 알아보도록 하겠다.

Ⅱ.본론

1. 면역에 관여하는 3가지 세포를 설명하고, 면역계 질환 중 4가지 형태의 과민반응의 특성과 사례를 설명하시오.

1)　면역에 관여하는 3가지 세포

(1) 림프구(lymphocyte)-B림프구, T림프구

① B림프구

B림프구는 세포막에 면역글로불린을 가지고 있으며, 보조 T세포의 도움을 받아 항원을 만나면 형질세포로 분화하여 항체를 만들고, 일부에서 면역기억세포의 역할을 한다. B림프구는 혈액 및 말초기관에 존재하며, T림프구와는 존재하는 위치가 서로 다르다.

② T림프구

골수의 간세포로부터 만들어진 T림프구는 흉선으로 이동하여 분화과정을 거쳐 성숙한다. 성숙 T림프구는 혈액내에서 순환하거나, 말초 림프조직내에 존재한다. T림프구는 순환림푸구의 70~80%를 차지하며 생존기간은 비교적 길다. 세포 매개성 면역반응의 주된 세포로서 작용할 뿐만 아니라, 면역반응르 조절하는 기능도 가지고 있다.

· 보조 T림프구 : B림프구가 항체를 만드는 것과 림프구가 살해림프구로 되는 것을 돕는다.

· 억제 T림프구 : B림프구 및 일부 T림프구의 작용을 억제한다.

· 보강 T림프구 : 보조T 및 억제T림프구의 작용을 보강한다.

· TML 림프구 : 혼합림프구 반응을 일으킨다.

· 살해 T림프구 : 항원을 가지고 있는 세포를 죽인다.

(2) 자연살해세포

T또는 B림프구도 아닌 림프구로서 Fc수용기가 있어서 항체로 표면이 싸인 세포에 붙어서 파괴한다.

(3) 대식세포

Ig G에 대한 Fc수용기가 있어서 항원을 포집 처리하여 림프조직에 와서 그것을 B림프구에 주어 항체를 만들게 하고 또 표적물을 탐식·살해하는데 기여한다. 이들은 선천성 면역반응을 수행하는 가장 중요한 세포이다.

2) 면역계 질환 중 4가지 형태의 과민반응

어던 항원과 두 번 이상 접촉하였을 때 숙주가 비정상적인 반응을 나타내어 조직손상을 일으키는 것을 말한다.

(1) 제1형과민반응(아나필락스형, 즉시형 과민반응, 알레르기반응)

아나필락시스는 일정한 항원에 대하여 미리 감작된 개체에서만 일어나는 것이다. 과민하게 된 동물의 조직 비만세포나 호염구는 그 표면에 Ig E항체를 가지고 있는데, 재차 같은 항원이 신체 내에 들어오면 세포표면의 항체와 결합·반응하여 히스타민, 세로토닌 등을 내서 항원 주입 후 수분 내에 반응이 일어나는 즉각형 반응이다.

전신적인 예는 페니실린 쇽을 들 수 있다. 페니실린에 감작된 사람에 다시 페니실린을 주사하면 즉각 반응이 일어나서 심하면 사망하는 수도 있다. 감작된 사람에 항원이 작용된 국소에 국한되는 경우는 국소적인 반응이 일어난다. 아토피, 과민성 비염, 결막염, 고초열, 기관지 천식 등을 들 수 있다.

예 : 항원이 비점막에 있는 감작된 세포상의 Ig E와 결합되면 히스타민˙세로토닌 ECF-A(호산구에 대산 주성물질), SRS-A(지연반응물질, LTC4, LTD4, LTE4) 등이 나와서 그 부위에 홍조, 종창, 선분비의 증가가 일어나서 콧물을 줄줄 흘리게 된다. (천식, 아토피성 피부염 등)

과민상태에 있는 사람은 어느 경로를 통하든지 전신적인 반응을 일으킬 수 있다. 즉 과민상태에 있는 사람이 식물 중의 항원을 섭취하면 위장관에서 비슷한 반응을 일으킨다.

(2) 제2형과민반응(세포독성형)

① 보체 의존성 반응

· 부적합 혈액의 수혈로 인한 수혈반응

· 태아적아구혈증

· 자가면역성 용혈성 빈혈

② 항체의존성 세포매개성 세포독성반응

Ig G로 구성된 항체가 항원과 결합하게 된 후 Ig G의 일부분을 백혈구가 감지하여 항원을 파괴시킨다.

③ 항수용체 항체의 영향

신경말단에서 분비되는 아세틸콜린은 근육에 있는 아세틸콜린 수용체와 결합하여 그 작용을 나타낸다. 아세틸콜린의 근육수축 작용이 장애를 받으면 중증 근무력증을 나타낸다.

(3) 제3형과민반응

항원-항체 복합체, 즉 면역복합체가 혈관이나 신장의 여과기구에 정착되고, 여기에 보체가 작용하여 조직독성을 나타내는 것이다. 이 결합물은 혈관벽 및 신사구체 같은 구조에 상해를 준다.

(예 : 전신성 홍반성 루프스, 혈청병, 사구체신염, 류마티스성 관절염, 아루투스현상)

(4) 제4형과민반응

국소에 축적된 항원에 대하여 특이하게 감작된 T림프구에 의하여 일어나는 반응이다. 이 반응은 세포내 미생물에 대하여도 반응하며 특히 결핵, 바이러스, 곰팡이, 원충, 질환등에서 볼 수 있다. 또 화학물질에 대한 접촉성 피부염도 이 반응이고 또 이식편 거부도 이 반응에 의한다.

① 지연형 과민반응

잘 알려진 예가 결핵피부반응 이다. 투베르쿨린액을 피하에 주사하면 결핵균에 감작된 사람에서는 8~12시간에 그곳이 빨개지고 굳어지며 이 변화가 24~72시간에 최고로 되고, 그 후 점차로 줄어든다.

② T세포매개성 세포독성