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Ⅰ. 서 론

우리나라에서는 발생률과 사망률이 가장 높은 암으로 보고되고 있으며, 위암으로 인한 사망률이 감소하고 있기는 하지만 단일 암으로서 우리나라에서 가장 높은 사망률을 보이고 있다. 암은 우리 나라 사람에게서 발생하는 암 중에서 가장 흔한 암으로서 최근의 우리 나라의 암 통계에 의하면 남녀에 따라 부위별 암발생빈도가 다른데 남성의 경우 위암(28%), 폐암(16%), 간암(15%), 대장암(7%)의 순으로 위암이 가장 많고, 여성의 경우에는 자궁경부암(22%), 위암(18%), 유방암(12%), 대장암(7%)으로 위암이 2위를 차지하고 있지만 남녀를 통틀어 볼 때 위암(23%), 폐암(12%), 간암(10.5%), 자궁경부암(10%), 대장암(7.5%), 유방암(5.5%)의 순서로 이들 6대 암이 전체 우리 나라 암의 약 70%를 차지하고 있고 암환자 4명 중 1명은 위암이다.

Ⅱ. 병태생리

위암은 상피세포에서 유래되는 원발성 선암(primary adenocarcinoma)으로 용종(poly poid), 궤양성(ulcerative) 또는 침윤성(infiltrating)형태로 발생한다. 악성종양은 위의 내막에 존재하는 점액분비세포에서 발생되는데 전형적으로 위의 원위부, 유문부와 위동 부위에서 보다 흔히 발생되며, 특히 소만부를 따라 발생한다. 최근 증가되는 위암의 경우는 일차적으로 분문부에 위치한다고 보고되었다.

위암은 전형적으로 인접기관으로 퍼질 때까지 그 증상이 나타나는 것이 드물기 때문에 진단이 내려지기까지는 치료하기 힘들다. 위 통증, 고창, 식욕상실, 오심, 점차적인 체중감소, 근력상실 등의 모호하고 지속적인 증상이 환자의 유일한 호소일 수 있다. 이런 모호한 증상이 무시되어서는 안되며, 대상자에게 즉시 의학적 도움을 받도록 권장한다.

Ⅲ. 원인

1) 만성위염

만성위축성 위염이 위암으로 진전될 위험성이 높은 전구 병변을 거쳐 위암까지의 진행소요시간은 16∼24년 정도라는 보고가 있다. 특히 조직 검사에서 세포의 이형성이나 장상피화생이 심하게 관찰되는 집단에서 위암의 발생률이 높다고 알려져 있다.

2) 유전적 요인

위암환자의 직계가족이 일반인구에 비하여 위암발생위험도가 2∼3배 높다는 연구보고들이 있으나 이러한 가족집적성이 유전적 요인에 기인할 수도 있지만 한편으로는 공동환경이나 생할관습을 가지기 때문일 수도 있어 유전적 요인에 대한 확실한 근거는 되지 못한다. 유전 질환인 선종성 대장용종 환자가 일반인에 비해 위암발병 위험도가 약 7배정도 높음을 보고하고 있어 위암발병에 유전적 소인이 일부 관여하고 있음을 제시하고 있다.

3) 식이 요인

① 발암물질 체내생성설

질산/아질산염이 포함된 식품 등을 통해서 체내위에서 위내세균에 의해 환원되어 발암물질을 생성하게 된다. 질산/아질산염의 함량이 높은 경우는 질산염계 비료 사용 시 문제가 될 수 있다. 과거 식품보존 혹은 식품처리제로 사용하기도 하였는데 일반적으로 염장식품, 가공육류 등에는 질산/아질산염의 함량이 높은 것으로 알려져 있어 이들 식품의 섭취는 위암 발병의 위험도를 증가시키게 된다. 보존 상태가 나쁜 음식들에서도 이들 성분의 함량이 많아질 수 있음도 알려져 있다.

② 불에 태운 음식물 또는 훈제식품

앞서 말한 질산/아질산염의 함량이 높을 뿐 아니라 또다른 발암물질의 하나인 폴리싸이클릭 하이드로카본이 포함되고 있기 때문이다.

③ 짠 식품

염장채소 또는 염장생선 등과 같이 짠 음식의 섭취가 위암발병의 위험요인임은 잘 알려져 있다. 결국 음식의 소금 함유량이 주된 요인이다. 동물 또는 인체 실험연구에서 염분의 과다섭취는 위 점막에 손상을 주어 위내발암물질의 작용을 돕게 하는 보조발암물질의 역할을 한다고 해석된다. 소금섭취의 적정량은 하루에 10 gm 내외인데 우리나라에서는 평균 25 gm 정도를 섭취한다. 냉장고의 보급의 확대와 위암의 발생의 역 상관관계는 과거 음식 보존을 위해 음식을 절이는 방법이 널리 쓰였기 때문이라 여긴다.

④ 야채 및 과일, 비타민

일반적으로 야채와 과일의 섭취는 위암발병을 막는 강력한 방어효과가 있는 식품이다. 그러나 조리방법이나 염분섭취량에 따라서도 효과가 달리 나타난다. 예를 들면 야채를 많이 먹는다 해도 소금에 절이거나 끓는 물에 데쳐서 먹는 조리 관습이 위암발병에는 불리한 것으로 여겨지고 있다. 비타민 C, E, A가 실험실적 연구에서 분명하게 항암효과를 나타낸다. 이는 이들이 발암물질의 형성을 억제하기 때문이라고 여겨진다.

4) 기타 환경요인

① 흡연

흡연량에 따른 명확한 상관관계는 아직 알려져 있지 않지만 비흡연자에 비해 흡연자는 위암에 걸릴 위험도가 2∼3배 높다.

② 알콜

세포의 이형성의 위험성은 증가시키나 위암의 발생에 직접적인 증거는 아직 없는 상태이나 연구에 의하면 흡연을 같이 하는 경우는 위험성을 증가시킬 수도 있음을 보이고 있다.

③ Helicobacter pylori 감염

인체 위에 서식하고 있는 Helicobacter pylori는 소화성궤양 또는 만성위염의 발병요인으로 밝혀진 바 있는데 위암과의 관련성은 그 동안 인정받지 못하였다. 최근 미국에서 15년간 추적 관찰한 결과 이 세균의 감염이 위암발병요인이 되며 그 상대위험도는 3.6배로 보고한 바 있다.

④ 직업성 폭로물질

석면먼지나 철가루먼지에 십 수년의 장기간 노출되는 경우.

Ⅳ. 의학적 관리

1) 진단검사

바륨시약 투여 후 상복부 X-ray검사를 통해 위치를 알 수 있지만 생검만이 확진할 수 있다. 컴퓨터 단층촬영과 초음파검사도 종양을 진단하기 위해 이용되며 원격전이를 찾기위해서도 이용된다.

2) 투 약

약물은 화학요법을 이용할 때를 제외하고는 위암관리에서 어떤 역할도 하지 않는다. 위암에 대한 보조적 치료지침은 아직 개발되어 있지 않으며, 화학요법 사용에 대한 장점도 명백하게 입증되지 않고 있다. 그러나 화학요법은 절제할 수 없는 종양치료의 중요한 방법이다.

만약, 궤양의 성질을 가지고 있다면 증상경감을 위해 소화성 궤양 약물치료를 받도록 한다.

3) 치 료

방사선 치료는 위암치료의 선택사향으로 연구중에 있다. 현재 입증된 효과는 없으며 보통 비절제적이거나 혹은 재발성 암인 경우 화학요법과 병용하여 사용하며, 골 전이를 일시적으로 완화시킬 때 사용한다.

4) 수 술

위암에 대한 유일한 치료는 수술이다. 대부분의 외과의사는 모든 종양을 제거하기 위해 부분적 위절제술을 시행한다. 특히 위 분문부의 종양은 절제와 문합에 있어서 더욱 기술적인 도전이 요구되고 있다. 전체 위절제술은 이 수술로 인해 초래될 수 있는 심각한 소화장애 때문에 추천되지 않는다. 가능하면 미주신경절제술과 위동절제술을 함께 시행하나적극적인 중재에도 불구하고 5년 생존율은 5～15%정도이다. 그러나 초기 위암은 수술적 중재에 큰 영향을 받으며 10년 생존율이 80%에 달한다.

5) 식 이

심한 궤양이나 위암으로 위를 일부 또는 전체를 절제하는 수술을 받은 환자는 위의 용량이 적어져 식사 후 소화되지 않은 고농도의 음식물이 빨리 장으로 내려감으로써 구토, 경련성 복통, 열, 현기증, 혼수, 맥박수 증가 등의 증상(급속 이동 증후군)을 나타낼 수 있다. 그러므로 이러한 증상을 막고 수술후 체조직의 재생을 도우며 체중감소를 줄이기 위해 개인의 적응 정도에 따라 적절한 열량과 영양소가 공급되도록 식사를 계획해야 한다.

6) 활 동

위암치료는 엄격하며 환자의 에너지와 정력에 희생을 초래할 수도 있다. 간호사는 치료계획에 대한 요구를 조정하기 위해 환자 자신의 일상 활동을 변경시키는 것이 필요하다고 권한다. 그러나 위암환자는 활동을 제한할 필요는 없다. 그들의 활동 내성만큼 일상적인 생활양식 내에서 활동을 유지하도록 환자를 격려하도록 한다.

7) 의 뢰

절제 가능한 위암에 대한 치료는 일차적으로 수술이다. 일차적으로 고려할 사항은 체중과 영양상태의 유지이다. 소화와 흡수문제가 심각하다면 환자를 영양 지지팀에 의뢰하여 안내 및 관리할 수 있도록 한다.

신생아 간호

(1) 신생아실의 환경

․ 온도는 24℃, 습도는 50∼60%, 60 foot candle 정도의 밝기

․ 조용한 분위기(80dB 이하), 감염을 방지하기 위한 무균법

․ 신생아실에서 사용하는 의류는 압력 멸균기에 소독해야 한다.

․ 신생아 침대는 투명한 플라스틱으로 속이 보여 간호하기가 편하고, 다른 아이와 같은 장소를 쓰지 않으므로 상호 감염의 경로를 차단할 수 있다.

(2) 호흡

기도유지 - 흡인 (그 외 산소공급, 인공계면활성제 주입, 온도조절, acidosis 조절 등)

분만실에서는 기도 유지하는 것이 신생아 관리의 일차적인 목표이며, 이는 간호사의 책임 이다. 분비물의 배액 촉진을 위해 머리를 15∼30°낮게 눕힌다. 구강흡인기(bulb syringe)를 신생아 옆에 비치하여 필요할 때 흡인해 준다. 양수나 점액의 흡인을 피하기 위하여 인두를 먼저 흡인한다.(∵구강의 흡인기를 사용할 때에는 기관지내로 분비물이 흘러들어 가는 것을 예방키 위해서다.)

기계흡인 시 미주신경 자극(vagal stimulation)으로부터 발생하는 반사성 서맥, 후두경련, 심부정맥을 방지하기 위해 부드럽게 흡인한다. 흡인 사이에 충분한 시간을 주고 5초 동안 시행한다. 호흡곤란을 사정한다.

․ 체위 - 구강인두 흡인 : 측위, 목을 옆으로

․ 비강 흡인 : 목 과신전

․ 흡인압 - 50∼75mmHg

․ 삽입길이 - 코∼귓불

(3) 체온

신생아의 중심체온은 모체보다 1℃ 높다. 항온을 유지하나 조절기능이 미숙한 상태이다. 그 이유는 열 생산보다 열소실량이 더 크기 때문이다.

※구체적 이유

① 체표면적이 넓다. (성인의 3배가량)

② 피하지방층이 얇다. (열보유력↓)

③ 양수에 젖어있다.

④ shivering으로 열 생산량이 거의 없다.

※기전

온도변화 → 말초수용체 자극 → CNS 자율신경계 자극 → norepinephrine 분비

→ 말초혈관 수축 → brown fat 분해 → 열 생산

(4) 눈 간호

신생아 임균성 안염을 예방하기 위해 0.5% erythromycin or 1.0% tetracycline를 점적한 다. 1% 질산은은 임균에 효과적이나 화학적 결막염을 유발하고 또 다른 신생아 안염의 주 원인균인 Chlamydia trachomatis에는 비효과적이다.

※ 올바른 투약방법

① 필요하면 눈꺼풀을 증류수에 적신 무균 면봉으로 닦는다.

② 눈꺼풀을 벌리고 결막낭에 2방울 혹은 연고의 1~2cm 길이를 점적한다.

③ 약이 잘 퍼지도록 안검을 문지른다.

④ 점적 시에는 눈꺼풀이나 안구를 접촉하지 않도록 주의한다.

⑤ 눈에서 나온 여분의 약은 투약 1분 후에 닦아 준다.

⑥ 생리식염수로 눈을 헹굴 필요는 없다.

(5) 제대의 간호 (Umbilical cord care)

Staphylococcus aureus나 다른 원인균의 집락 생성을 막기 위하여 알코올로 닦고 bacitraclin 연고를 바르거나, 3중 색소(triple dye : brilliantgreen, proflavin hemisulfate, crystal violet & water)를 배꼽이 떨어질 때 까지 매일 배꼽과 그 주위 1 inch를 발라준 다. 제대간호 시 2개의 동맥, 1개의 정맥을 확인한다. 제대 동맥이 하나밖에 없는 아기는 선천성 기형이나 염색체 이상의 빈도가 높고, 저체중아일 가능성이 높으며, 사망률 또한 높고, 신장 기능 이상일 가능성이 있다.

(6) 피부의 간호 (Skin care)

신생아는 체온 등이 충분히 안정될 때까지 피부를 닦지 않는다. 이것은 출생 직 후 체온 저하와 피부감염증의 위험을 높인다. 처음에는 따스한 물이나 약한 비눗물에 적신 솜이나 가제로 닦아주고, 마른 수건으로 몸을 말린 후 소독된 담요에 싸인 채로 아기가 도착하게 되면 그 입구에서 담요를 벗기는 것이 외부로 부터의 원인균의 유입을 줄일 수 있다. 신생아실 의료인은 chlorhexidine이나 iodophor를 포함하는 소독비누를 신생아 돌보기 전에 사용하여 손 씻기를 하여야 한다.

처음 손 씻기는 2분간 손에서 팔목까지 엄격히 닦고, 다음 손 씻기는 15∼30초간 하도록 한다. 배꼽이 떨어져 나가면(1∼2주) 욕조에서 목욕을 시켜도 된다.

(6) 목욕

목욕시간은 간호사에게 신체청결 이상의 많은 것을 얻게 한다.

즉, 목욕 시 영아의 안정 상태, 각성상태, 민감도, 근육운동 등의 행동이나 건강상태를 관찰하기에 좋다.

※주의점

피부의 산도(pH 5.5) 유지한다. (약산성의 살균효과가 있다. 그러므로 목욕 시 온수만을 이용한다. 다른 것 사용할 때 피부의 산도를 변화시켜 박테리아 성장환경을 제공 한다.)

흡입 파우더 사용할 때 얼굴 가까이는 사용하지 않는다.

출생 직후 목욕은 필요가 없다. (체온조절 미숙)

수유직후는 피하고 순서는 두미방향으로 한다.

물의 온도는 38∼41℃ 정도

피부가 겹쳐진 부분은 특별히 관심을 쓴다. (특히 생식기)

빠른 건조가 중요하다.

(7) Vit K 주사

신생아는 간에서 응고인자들의 생성이 미숙하므로 prothrombin치의 저하를 막아 신생아 의 출혈성 질환을 방지하기 위하여 출생 직후 수용성 비타민 K 1mg을 외측 넓은 근에 근육 주사한다. 다량 주사 시 고빌리루빈 혈증이나 핵황달이 생길 수 있다.

(8) B형 간염 예방 접종

신생아기의 B형 간염은 성인이 되어서 간경변증이나 간암 등의 심각한 후유증을 가져오므로 예방접종이 매우 중요하다. 출생에서 2일 사이에 접종하고, 만약 산모가 HBsAg 양성인 경우 출생 시 접종한다. HBsAg 음성인 산모에서 출생한 미숙아는 체중이 2000mg 이상시 퇴원 직전에 접종, 그 이하의 체중인 경우 2개월까지 기다린다. HBsAg 양성인 산모에게서 출생한 신생아는 재태기간과 출생체중에 관계없이 출생 직후에 예방접종과 함께 B형간염 면역글로불린을 투여한다.

  흉부외과란, 글자 그대로 흉부에 있는 폐, 식도, 종격동 등의 장기와 심장 및 혈관에 발생하는 질병을 치료하는 의학입니다.

우리병동에서 최근 흉부외과 환자가 늘어나고 있는 추세입니다. 특히, 기흉 및 하지 정맥류 환자가 많이 늘고있습니다. 그에 따른 치료법 및 예방법, 관리법, 주의사항에 대하여 우리 간호사들은 자세히 알고 간호 할 수 있어야 합니다. 현재 늘어나고 있는 흉부외과 환자들로 인해 흉부배액관 관리 및 흉막유착술, 하지정맥류 환자의 추후 관리, 기관지 내시경 등 전문적인 지식을 갖춰야 합니다. 그러므로 자세히 공부하며 일상 업무활동에서 활용 할 수 있어야 겠습니다.

1. 기흉

늑막강 내에 공기가 차이는 현상 또는 질환을 말한다.

1) 종류

(1)외상성 기흉 : 교통사고, 상해, 추락 등 외상에 의한다.

(2)자연기흉 : 외상없이 저절로 발생한다.

2) 증상

(1)가슴통증

(2)호흡곤란

(3)통증

3) 진단방법

①청진 : 호흡음 감소

②chest X-ray : 가장손쉽고 정확한 진단 방법

③흉부 전산화 폐단층촬영(HRCT)

4)치료방법

(1) 관찰 : 자발성 기흉 환자에서 시행할수 있는 방법

환자를 안정시킨 상태에서 산소를 투여하면서 관찰한다.

(2)흉관 삽입술

(3)흉막 유착술

(4)수술: 개 흉술, 비디오 흉강경 수술

5)예방법

①금연

②충분한 수면

③피로하다고 느끼면 바로 휴식을 취하며 몸을 회복

④스트레스 상황에서 빨리 빠져 나온다(운동,기분전환)

⑤규칙 바른 생활을 한다.

⑥과도한 불안감을 갖지 않는다.

흉막 삽입술(thoracostomy)

: 기흉의 치료로 가장 널리쓰는 방법으로 흉관을 삽인한 이후

지속적인 공기 유출이 있는 경우에는 흡인 장치를 사용하여 폐의

재 팽창을 촉진 시킬 수 있다.

1)밀봉흉곽배액의 적응증

-흉곽수술을 받은 대상자 : 수술 받은 쪽 폐는 대기의 압력으로

허탈된다. 그러므로 공기나 체액을 제거, 정맥귀환이나 역류

방지를 막기 위해 음압을 다시 조성하여 폐를 재 팽창 시킨다.

-기흉이나 혈흉

-농흉 : 염증성 분비물을 배액시키기 위함이다.

2)흉관삽입

(1)개 흉술 후 삽입

수술 후에는 수술 중 허탈된 폐를 기계적으로 팽창시키고 흉관을 삽입 후 고정시키고 봉합한다. 수술 후 흉관은 이 늑막강으로부터 공기와 액체를 제거하기 위해 사용된다.

(2) 병실에서의 흉관 삽관술

기흉이나 혈흉, 늑막 삼출액 등 폐 허탈이 있을 때 폐를 재 팽창시키기 위한 가장 보편적인 치료 방법이라 할 수 있다.

①방법

-감자사용hemostat(병실에서 사용), 투관 침troca

-공기제거 시 : supine position 으로 2~5번째 늑간 중앙쇄골선

-액체 제거 시 semi-fowler's position 으로 6~8번째 늑간전 중앙 액 와선

②준비 : 문제사정, 흉부 X-ray, 늑막액의 위치 확인하고,

대상자에게 설명하고 시술 동의서를 받는다.

③삽입과정

-대상자를 앉아있게 하거나 삽입부위를 위로한 누운자세

-삽입부위의 피부를 소독, 국소마 취제이용

-흉관을 흉벽에 봉합시키고 고정, 폐쇄드레싱을 한다.

-삽입되는 동안은 잠긴상태, 들어간 후에는 풀어서 배액되도록 한다.

④삽입 후 간호

-폐 기능 및 활력징후 

-양과 색깔 기록

-통증이나 흉부 불편감 등 

-배액병 물이 위 아래로 이동하는지 확인, 연결부위 점검

- 피하조직의 공기 축적 여부와 감염이나 염증 증상 

- 추후 x-ray 촬영을 함

3) 밀봉배액병 종류

(1) one-bottle system(A type)

체액을 단순히 중력에 의해 늑막 강으로부터

배출되도록 하는 방법

(2) two-bottle system(B type)

one-bottle system의 단점을 보안한 배액법

으로 배액병과 밀봉병이 따로 있어 배액량이

증가하여 도 압력의 변화 없이 배액이 이루어

질 수 있는 것이 특징이다.

(3) three-bottle system(C type)

간단한 밀봉 배액 시에 환기 운동과 기침,

중력으로는 폐의 재 팽창이 불충분하거나

늑막강의 내용물 배출이 충분치 않을 때

흡인이 요구된다.

4)배액의 측정과 관찰 & 주의사항

-water level을 1100ml에 맞추워 채워준다.

-배액 양상 및 배액량 관찰(MN count)

-suction시 공기 방울 및 물기둥 높낮이 check!

-chest bottle은 항상 환자의 흉곽보다 낮게 둔다(70-90cm 아래)

*단, 이동업무 시 높은 위치라도 Clamping 금지한다.

-심호흡, inspirometer, 기침권장, 풍성불기로 폐의 재 팽창 도모

-너무 심한 Squeezing은 피한다.

★왼손 엄지,검지로 흉곽 위쪽을 clamp -> 오른손의 엄지,검지로

위에서 아래로 훑어 내리면서 clamp(10cm시 : -100cm H2O의

압력, 45cm시 : -300cm H2O의 압력이 걸린다)-> 왼손을 푼다.

->오른손을 푼다.

5)흉관제거

흉관의 제거는 늑막 강 내에 공기나 체액이 완전히 배출되고

폐가 재 팽창되었을 때 한다. 제거 시에는 흡기 후 호기를 멈춘

상태(아랫배에 힘들 주도록)에서 흉관을 제거해야 기흉을 막을

수 있다.

흉관을 제거 후 - 삽입 부위 봉합 또는 바세린 거즈로 덮고 소독

한 후 넓은 테이프를 붙인다.

-> 제거 후 chest X-ray 찍어 확인, 호흡곤란, 피하 기종 관찰한다.

6)사고 발생시 응급처치

(1)병이 깨진 경우 : 잠군다, 소독수를 닦은후 연결, 긴장성 기흉 관찰

->대상자의 숨이 가쁘면 잠갔던 튜브를 즉시 풀어준다.

(2)연결관이 풀어진 경우 : 즉시 테이프로 고정한다.

(3)배액병이 사고로 쓰러진 경우: 심호흡, 빨리 병을 세운다.

(4)배액병이 대상자 보다 높을시 : 매우위험! 즉시 내리며 흡인기

연결후 주치의에게 보고 한다.

흉막 유착술 (pleurodesis)

1)준비물(상황에 따라 달라진다)

리도카인 20cc , N/S 20cc * 2~3개 , 피씨바닐 혹은 talc powder , 50cc sylinge 10cc sylinge , 알콜스폰지

2)방법

- 좌위로 취하게 한 후 chest tube를 clamping 한다.

-시술자는 리도카인을 chest tube를 알콜스폰지로 닦고 pleural space에 완전히 들어 가게 처치한다.

- 10~30분 후 mix 된 약물을 투여 한 후 chest tube를 알콜스폰지로 닦고 처치한다.

- 2시간 clamping 하거나 체위변경을 한다.

- 그 후 drainage 시킨다.

- 환자의 고통이 심한 경우가 대부분이므로 demerol 등을 투여한다.

※주의사항

발열증상, 숨찬감, 통증 호소, 의식저하 등의 증상 관찰 후

발견 즉시 notify 한다.

2.하지정맥류

: 몸속에 있는 정상적인 정맥이 확장되고 늘어나 구불구불한 상태

*위험인자

①부적합한 판막기능

② 정맥벽이 선천적으로 약화

③하지순환정체-정맥 압박요인

(오래서있기,비만,임신 등)

④old age : 정맥벽 탄력성 감소

⑤운동결핍

⑥혈전정맥염

⑦가족력

1) 하지정맥류 증상

-보기싫게 핏줄이 튀어나오며 다리가 무겁고 붓기도 하며 쉽게

피로감이 온다.

-뻐근한통증, 심한 경우 서있기도 힘들다.

-핏줄이 튀어나온 부분이 뜨끈뜨끈하게 만져진다.

-자다가 쥐가나서 깨는 특징적인 증상이 있다.

2)진단

(1)육안적 검사 및 진찰

눈으로 진찰 할 수 도 있지만,

Trendelenberg test 검사로 교통정맥과

표재성 정맥의 문제 여부를 감별 할 수

있는 간단한 검사이다.

(2) 정맥조영술 : 혈관도플러 초음파가 활성화 되기 전에는

가장 정확한 검사이다.

(3)혈관도플러 초음파

최근 하지 정맥류의 진단 법 중

가장 널리 이용되고 있는 정확한

진단방법이다.

3)치료

(1)보존요법(의료용 압박스타킹의 착용) 및 약물요법이다.

(2)혈관경화요법

정맥 혈관내에 경화제를 주사하여 영구적인 섬유화를 일으키는 방법이다.

(3)레이저 피부치료

: 문제가 있는 혈관에만 선택적으로 작용하는 레이저를 사용한다.

(4)레이저 수술

정맥류를 형성하는 원인인 역류현상을 방지하여 정맥류를 치료

하는 방법으로 입원 및 전신마취가 필요 없고 시술 후 바로 일상

생활로 복귀가 가능한 최신 치료방법이다.

(5) 전통적 수술

입원 및 전신마취가 필요하며 수술 후 상처도 많이 남아 최근에는

거의 시행하지 않는 방법이다.

-pre op :18G line확보

마취방법- 국소마취, emla 크림을 사용

전신마취 또는 척추마취(환자와상의하여결정)

양쪽트인 OS바지 prep,

-post op : 수술부위 다리 거상, 출혈 및 통증양상 

압박스타킹 착용(밤에는 착용하지 않도록한다)

*장신구나 다리에 물기 X, 너무 잡아당기지 않도록 한다.

수술 후 저린감 호소 하지만 시일이 지나면 없어짐을 설명

통증이 소실되면 조기 기상 , 예방법 교육

자주 말초맥박을 측정한다.

4)수술 후 주의사항

붕대(EB)는 퇴원시까지 감아야 하며, 스타킹을 퇴원시

신고 가도록 한다.

-수술 후 2주 정도는 일상생활은 그대로 하고, 심한운동이나,

목욕은 삼가한다.

-수술부위에 붙인 소독반창고는 절대로 떼면 안된다.

-수술 후 10일 정도는 금주한다.

-수술 후 의료용 압박 스타킹은 12주 이상착용한다.

5) 하지정맥류 자가 진단법

 - 늘 다리가 무거운 느낌이다.

- 10분만 걸어도 피로해진다.

- 다리에 쥐가 잘 난다, 저녁이면 다리가 붓는다

- 다리에 꼬불꼬불한 혈관이 약간 드러나 보인다.

- 다리에 푸른 핏줄이 튀어나와 있다.

- 다리에 피부병이 생기면 잘 낫지 않는다.

- 다리 피부에서 진물이 난다.

- 무릎이 1주일에 3회 이상 아프다.(다리통증)

6) 예방법

-오랜시간동안 서서 일을 해야 할 경우 가끔씩이라도

다리를 움직여 주는 것이 좋다.

-오랫동안 앉아서하는 일을 가급적 피한다.

-너무 조이는 옷이나 내의를 피합니다.

-규칙적인

-적정 체중

-균형 잡힌 식사

-필요한 경우 압박 스타킹

3.기관지 내시경

: 진단이나 치료목적으로 시행

1)주의사항 : 계속되는 천식, 다량출혈, 심부전, 및 부정맥이

심한 대상자에게는 금하도록 한다.

2)검사실: 대상자를 앉거나 반듯이 눕게 한 다음,산소 투여와

혈압을 측정하면서 시행한다.

①pre - MN NPO

- morphin SC(투여전호흡수측정), 아트로핀 IM

-전신마취 시 대상자의 승낙서가 필요

- 국소마취제 기타약물에 알레르기 

- 의치가 있는 경우 의치제거

-호흡할 수 있다는 것을 알려주고 안심

-검사전에 미리 입을 열고 코로 숨쉬는 법을 연습

② post

-15분 간격으로 V/S

-2시간동안 반 좌위취한다.

- 의식이 없을 시 침상머리를 약간 상승시키고 옆으로 눕힌다.

(흡인성 폐렴예방)

-객담을 끌어올리기,기침 금지(혈괴가 떨어져 출혈유발)

-음식과 음료수는 구개 반사가 돌아올 때까지 금한다.

(8시간동안)

-쉰 목소리, 인후통이 있으면 목 둘레에 얼음 주머니를

대어주고, 따뜻한 식염수로 함수, 수시간동안 흡연,

잡담, 기침 등을 하지 않도록 한다.(메모지와 연필준비)

-후두부종이나 경련으로 인한 호흡 곤란, 객혈, 기흉 증상,

기관지 경련 등이 나타나는지 관찰

★검사가 끝난 후 꼭 chest X-ray를 찍은 후 병실로 돌아온다.

Ⅲ. 결론

지금까지 흉부외과 환자의 질병과 검사 그리고 그에 따른 치료방법 및 간호에 대한 내용들을 살펴 보았습니다. 흉부외과 환자는 전문적인 기술과간호를 필요로 하는 경우가 많습니다. 각 질병의 정의와 중요성을 파악하여 환자들에게 정확한 정보를 제공하며 간호를 제공하여야 겠습니다.

L-tube

- Levin tube가 몇cm에 어디위치까지 고정이 되어있는지 확인을 한다.

- 코에 고정을 한번하고 좌우로 고개를 돌렸을때 당겨지지 않을 만큼의 여유분을 주고 옷에 한번 더 옷핀 으로 고정시킨다.

- drain 목적일시 투명병에 연결하여 면테이프로 고정하여 배액될수 있게 한다.

- 배액 된 양,색등을 매 라운딩때마다 확인한 후 기록한다.

- 비우는 시간은 보통 MN에 비우도록 하고 양이 많을시 수시로 비운다.

- 지속적으로 위관을 삽입하고 있는 환자는 구강간호,비강간호(건조와 갈라짐방지)를 시행하여

구강,점막의 손상이 없도록 한다.

- 고정 : 10cm 정도의 반창고의 아래쪽 부분을 둘로 가르고 갈라지지 않은쪽은 콧등에 붙이고

갈라진 쪽은 튜브에 붙인다.

- 비강이 건조할시 TM 연고 도포해준다.

- gomco suction 을 연결하는 경우 : 처방난 power(보통90)을 정확히 맞춘다.

라운딩시마다 정확한 power 인지 확인한다.

라운딩 시에는 자주 disconnect 시켜 감압시키고

기능이 잘되는지 확인(꺽이지않았는지,뚜겅의잠금장치)

배액량 확인시에는 off 시킨후 양을 확인한다.

-제대로 삽입되어있는지 확인하는 방법

-> 상복부 위 검상돌기 아래에 청진기를 놓고 5~10cc 의 공기를 위관속으로 집어넣을때 콸콸

거리는 소리가 나와야지 제대로 삽입된것이다.

-> 위관의 끝을 물 속에 담가 보아 공기방울이 나오는지 확인 : 위 속에 삽임되었을 경우

공기방울이 거의 나오지 않고,기관 속에 삽입되었다면 호흡할때마다 공기거품 소리가 난다.

-> 주사기를 위관에 연결하여 위내용물을 흡인 할 때 물과 위 내용물이 나오는지 확인한다.

-위관 영양

- 온도 : 37도 정도의 온도 유지해야한다.

- 속도 : 주사기와 피딩백의 높이는 45~50cm 를 유지한다. (높이는 설사,구토유발의 직접적인 인자)

1분에 50cc 이상이 주입되지 않도록 해야하며 관급식용 백을 이용하며 편리하다.

1분에 50cc 이상 주입시의 부작용 : 위의 갑작스런 팽창으로 오심,구토,설사,장경련유발한다.

- 물 주입 : 음식물 주입 전에 물 20~30cc 부어 튜브의 내부에 음식찌꺼기가 끼는 것을 막도록 한다.

음식물 주입이 다 끝나면 튜브의 용량(약 30~50cc)만큼 물을 주입하여 씻어낸다.

물이 다 내려가기 전에 튜브의 마개를 닦아 입구는 막난다.

- 자세 :45도로 앉은 자세를 취해준다.

주입이 다 끝난후에는 30분에서~한시간정도 앉은 자세를 유지해준다.

대상자가 일어나지 못할시에는 오른쪽으로 눕힌다 : 구토했을 경우 흡인의 가능성 감소한다.

- 실시전 위내용물을 흡인해 냄으로써 위관이 제자리에 삽입되었는지 확인하고

지난번 시간에 주입한 음식물의 소화여부 확인한다.

chest tube

- 흉관 삽관 후 간호 : 흉관 삽관 후 활력징후 를 측정하여 이상여부를 확인한다.

chest bottle 및 연결부위를 확인한다.

침상안정시 suction 을 연결하도록 한다.

침상안정시 chest tube가 눌리거나 가드레일 사이에 끼어있지 않도록 확인.

수시로 bottle 에 1100ml까지 크린조를 채운다.

흉관을 clamp 해서는 안된다.

의도적은 clamp 일 경우 미리 확인하여 풀지 않는다.

이동시 bottle 의 물이 흉강 안으로 역류하지 않는지 확인한다.

tube 및 bottle 의 기능을 확인한다.

-> 기침 및 심호흡을 통해 물의 파동을 관찰한다.

환자와 연결되는 tube 와 bottle 이 오염되지 않도록 한다.

삽관부위로 고량의 출혈이 있을수 있음을 확인한다.

통증이나 호흡곤란을 호소할 시 즉시 보고한다.

흉관을 통해 배액되는 양을 정확히 측정하여 기록한다.

-air로 인해 정확한 양이 확인되지 않을때는 알콜을 5cc정도 부어준다.

시간당 100cc이상의 배액이 있으면 즉시 보고한다.

bottle은 보통 흉곽에서 70~90cm 아래에 둔다.

삽관 부위로 다량의 drain이 있을 경우 s-p를 대어주고 보고한다.

bottle 의 change 는 보통 700정도 찼을 경우 바꿔준다.

-인턴이 교환할시 꼭 확인해야한다.

- chest tube 가 완전히 빠졌을 경우 -발견 즉시 그 부위에 압력을 가하여 튜브가 빠진 곳을 통해

공기가 가슴안으로 들어가는 것을 막고 바로 노티한다.

과에 노티 후 다른사람의 도움을 구하여 면반창고 등으로 흉관 삽관 부위의 세면을 막아 빠져나온 공기가 다시 들어가지

않도록 한다.

-disconnect 되었을 경우 -환자의 가슴과 가장 가까운 부위의 튜브를 kelly로 잠근 두 새것으로

신속히 교환한다.

-배액병이 쓰러졌을 시 - 대기에 노출되어 늑막강 내로 공기가 들어가게 된다.

빨리 병을 일으켜 세워 놓고 기능이 돌아오는지 확인한다.

환자에게 심호흡 및 기침을 몇 번하도록 하여 늑막강내로 공기를 배출한다.

- 배액병을 흉부보다 높였을 때 - 즉시 병을 내려놓고 보고한다.

배액병 내에 있는 물이 늑막강 내로 들어갈수있기 때문에 위험함.

이때 많은 물이 들어갔다면 폐는 허탈되고 종격동은 변위된다.

*squeezing : 혈액양상으로 많이 배액될시 출혈을 유발할수있으므로 피한다.

혈장양상으로 진득할시에는 해주면 좋다.

EVD(extenal ventricular drainage)-최외내실배액

 뇌실은 뇌 안의 물주머니와 같아서 뇌척수액이 정상적으로 흐르지 못하고

그 흐름이 막힐 경우 물주머니가 커지게 되고 이로 인해 뇌의 압력이 갑자기

상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 물을 뇌 밖으로 빼 주는 방법을

EVD라고 한다.

- 목적 : 뇌식 내 출혈이나 뇌척수액 과다 또는 축척으로 인해 두 개강 내압이

상승되고 의식이 악화 될 때 뇌척수액을 배액시켜 두 개강

내압을 조절하기 위함이다.

- 관리법

- 모든 연결부위 수시로 확인하며 관찰해야한다.

드레싱이 견고하고 폐쇄적이며 깨끗하고 건조한지 관찰해야한다.

의식이 명료하지 않은 환자 - 필요시 억제대 사용하여 카테터 빠지지 않도록주의해야한다.

두 개내압 상승,체온과 백혈구 수치의 상승,신경학적 상태변화,삽입부위

뇌척수액 누수등이 있을시 과에 알려야한다.

- 뇌척수액이 떨어지는 부위가 처방대로 되어 있는지 항상 주의 깊게 관찰한다.

- 매 듀티마다 뇌척수액의 배액상태,색,양등을 규칙적으로 관찰하고 기록한다.

(정상적인 색의 무색이다)

- 연결부위가 빠졌을 경우 연결부위 윗부분을 막은다음 과에 일단 노티해야한다.

- 매일 드레싱이 시행되고 있는지 확인해야한다.

- 색의 변화는 처음에는 혈액색이나 추후에는 투명색으로 변한다.

-> 색의 변화는 특별히 과에 알려주지 않아도 된다고 한다.

- 높이의 결정은 귓불에서 일직선으로 높이를 잰다.

환자가 올라오면 과에 높이를 얼마나 할것인지 제일먼저 물어봐야한다.

평균높이는 특별히 없고 환자마다 평균의 높이가 다 다르다.

- suction등 환자의 체위가 변하거나 환자에게 압이 가해지는 행위시에는

꼭 잠근후에 시행하도록 한다.

-noty : 시간당 10cc 이상 나왔을 경우

disconnect 됐을 경우

아예 나오지 않는 경우

뇌척수액이 빨리나올 경우는 무조건 noty 해야한다.

ENBD

-담즙이 제대로 나오고 있는지 확인해야한다.

-> 3-way 에 달린 주사기로 regurge 하여 확인한다.

-튜브가 꼬이거나 막히지 않았는지 확인한다.

빠지거나 당겨지지 않도록 옷핀을 이용하여 고정을 하고 수시로 확인힌다.

- bile bag은 항상 낮게 유지하고 폴대에 바구니를 달아 바닥에 닿지 않도록 한다.

- 매 라운딩시 담즙의 양상,양과 색을 관찰하고 양이 평소보다 현저하게 줄거나

갑작스런 증가시 과에 노티를 한다.

- 환자가 통증을 호소하거나 황달,발열이 있는지를 확인힌다.

- 삽입부위 통증호소시 -TM 연고 도포한다.

- 환자가 처음 ENBD 를 가지고 왔을때 설압자를 반으로 잘라 윗부분을 고정해준후

면테이프로 감아 단단히 되도록 한다.

-비울 때 : 비닐 장갑을 낀 후 bile bag 뚜껑 주의를 알콜솜으로 닦은 후 뚜껑을

열어 비우고 다시 알콜솜으로 닦은후 닫는다.

-정확한 양을 확인해야 하므로 눈금있는 컵을 이용한다.

foley 관리법

 도관을 고정 시에는 점막자극을 최소화하고 소변줄이 당겨지면 요도가 손상을 입어 혈뇨가 나올수 있으므로 여유 있게 흔들리거나 잡아당겨지지 않도록 반창고 또는 그립락을 붙여 환자의 활동을 제한하지 않도록 한다.

(여자 : 대퇴부 안쪽, 남자 : 하복부에 고정)

 배양검사를 위한 소변 검체물을 채취할 때에는 소변이 고일 수 있도록 10분정도 잠가두었다가 채 취할 부위를 베타딘 솜으로 닦은 후 주사기를 이용하여 필요한 만 큼 뽑아낸다.

 소변 채취가 끝난후에는 꼭 잠근걸 풀어주어야 한다. 

 박테리아 감염을 방지하기 위하여 urine bag이 땅바닥에 닿지 않도록 한다.

 urine bag 의 배액주머니 마개가 바닥에 닫지 않도록 잘 넣어준다.

 urine bag의 위치는 언제나 방광 아래쪽 위치하게 하여 역류되는 것을 방지한다.

 foley bag은 폴대에 바구니를 달아 고정을 해주거나 침상에 고정시에는 땅에 닿지 않도록 한다.

 환자에게 이동시에는 urine bag이 항상 요도구 아래에 위치하도록 교육한다.

 소변줄이 꺾여 있으면 소변이 원활히 배액이 안되므로 항상 줄은 곧게 펴진 상태로 관리 한다.

 환자 이동 후에는 혹시 도관이 잠가져 있지 않은지 반드시 확인한다.(수술 후 또는 검사 후)

 urine bag을 가진 상태에서 체위 변경 시 먼저 urine bag에 달려있는 고리를 옆으로 밀어 잠근 상태에서 이동하도록 한다. 이동 후에 고리를 다시 풀어준다.

 감염증상이 발생되면 담당 전담,인턴에 게 알린다.

- 갑작스런 요도구의 작열감이나 자극,탁한 소변,강한 소변 냄새,체온의 상승과 오한,소변에 찌꺼기 가 끼거나 혼탁함

  장기간 사용할 때에는 감염을 예방하기 위하여 cath.는 2주마다 교환한다

 유치 카테터를 삽입한 여성환자는 하루에 1회 회음부 간호를 시행한다. (7am)

  남성 환자는 인턴,전담이 시행한다.

 2-Way foley catheter를 삽입한 경우에는 Irrigation 하지 않는다.

 Irrigation이 필요한 경우는 3-Way foley catheter를 사용하고 이때 정확하게 Irrigation용 통로를 통해 Irrigation하도록 교육시켜야 한다.

 소변백은 매 듀티 I/O를 할때마다 비운다.

 라운딩때마다 소변이 잘 배출되고 있는지 소변의 색,냄새,삽입부위 통증있는지 등을 기록한다.

suprapubic catheter

-매 듀티마다 소변,수분섭취,카테터 삽입부위의 피부상태,oozing 등을 사정한다.

- 드레싱이 시행되는지 여부를 확인한다.

- 교환은 2주일 주기로 교환한다.

큐라백

- 적정 음압은 125mmHG 음압이 제대로 걸려있는지 매 라운딩마다 확인한다.

음압이 걸리지 않으면 진공이 새는 부위를 확인하여 필름드레싱을 이용하여 추가로 감싼 후

진공이 새지 않도록 한다.

밀봉이 제대로 되어있지 않으면 상처부위의 감염을 유발할수있는 삼출물들을 흡입할 수 있고

감염성 물질이 침투할수있다.

- 환자의 이동이 필요한 경우 클램프로 듀브를 조여 음압이 유지하게 한 다음 진공원에서

튜브를 분리하여 이동하고 오랜 시간이 경과하면 음압이 유지가 안되므로 신속히

복귀하여 진공원과 다시 연결한다.

장시간 이용하는 경우에는 휴대용 진공원을 구입하여 연결하여 사용한다.

- 큐라백은 3일에 한번 교환한다.

- noty - 음압이 제대로 걸리지 않을시

갑자기 튜브를 통해 많은 양의 혈액이 나올 시

적용부위의 심한 통증이 있을 시

상처부위나 배액물에서 악취가 날시

- 비우는 시간은 MN 

- 수술 후~수술 1일째 특히나 배액양상 관찰이 매우 중요하며 배액양상

  의 변화가 있을 때 주치의에게 알린다.

- 잡아 당겨지지  않도록  안전핀이나 집게를 이용하여 환의에 잘 고정한다.

 사고로 빠지지 않도록 주의 교육 - > 사고로 인하여 배액관 조기 배액시

                                      부식성의 배액이 새어드는 결과 초래한다.

 절대로 환자가 임의로 비우지 않도록 교육한다..

 - 매 듀티마다 배액양상,관의 개방유무,oozing, 음압상태,줄의 꼬임들을 관찰한다.

 - 가득차면 음압소실이 되므로 필요시마다 비워야한다.(양이 적다면 MN때 비우기)

    -> 비운 후 꼭 음압의 상태를 만들어 주어야한다.

 - 수술직후 음압유지를 하나 bleeding 이 심하거나 장액,림프액이 너무 과도 

   배액시 natural 로 배액하기도 한다.

   -> 수술후 환자가 병실 도착시 압이 걸려 있지 않을시는 과에 natural

       여부를  확인하여야한다.

   - > 자연 배액(natural drainage)시 bag의 위치는 카테터 삽입 위치보다 아래에 위치하도록 한다.

  - 배액관 삽입부위를 관찰하여 혈액장성 oozing이 있으면서 drainage 

    line에 clot이 있으면 배액관이 막혔단 뜻이므로 라운딩 시 자주

    squeezing 할 것이다. (단, 너무 많은 압력으로 squeezing 하지 말 것)

 - 배액관 삽입 시 과에서 daily dressing 을 챙기는지 확인할 것이다.

 - 여러 개의 관이 있다면 라벨(①,②..)을 꼭 해두고 배액량을 기록한다.

 - color change 

   - > 갑자기 혈장양상에서 혈액양상으로 배액되거나 녹색양상등으로 

       color change 시 전담이나 인턴,교수님께 noty 해야한다.

    (greenish color,brown color,turbid color,pus color,milk color 등등)

       비워야 할 상황일시 비운것은 과의 색 확인히 필요하므로 버리지 않아야한다.

 noty는 언제 해야할까?

 - 의도하지 않은 제거

    지나치게 많은 양

    색의 변화

    음압이 걸리지 않을 시

    배액관이 막혔을때 

    삽입부위의 통증(시간이 몇일 지난 후의 통증은 감염우려)

    oozing 시(noty 후 S-P로 덧대어 놓기)

    줄이 끊어졌을 경우(clamping 한 후 과에 노티하기)

-비우는 방법

  1. 공기가 들어가지 않도록 bag위의 줄을 꺽는다.

  2. 흡입백을 눈금이 있는 컵에 부어서 양을 측정하고 배액량이 적을때는

    컵에 부은 후 주사기로 재어 정확한 양을 측정한다.

  3. 소독솜을 이용하여 출구 닦기.

  4. bag 을 완전히 눌러 음압을 유지해주기

  5. 환의에 잘 고정이 되었는지 줄이 꼬이지 않았는지 확인하기.

  6. 비우는 시간은 보통 MN

     ps-7am,NS-6am,  

(1) 간호사고의 원인

 의료사고는 간호와도 밀접한 관련을 맺고 있다. 과거에는 금기시 되었던 의료사고 실태에 대한 보고서가 나오면서, 그 원인의 규명과 대책에 대한 관심이 고조되고 있다. 의료사고에서 간호사와 관련하여 나타나는 의료사고의 주요인으로 들 수 있는 것은 간호지식, 간호기술, 주의력, 간호의 윤리, 관리등이다. 이 같은 사고원인은 하나의 요인이 직접적인 원인이 되어 일어나는 단일형과 각 요인이 상호관련이 됨으로써 사고가 발생하게 되는 복수형이 있는데, 대부분은 간호체제, 시설에 관한 시스템, 의료제도 미비등과 관련하여 나타나는 것이 대부분이다. 그 주요내용을 살펴보겠다.

<1> 간호지식의 부족

 간호에 필요한 전문적인 지식이 부족하면 환자의 상태에 대하여 어떤 간호를 할 것인가를 예측할 수 없다. 그 결과 환자에게 발생 가능한 위험을 방지할 수 있는 적절한 수단도 고려할 수 없게 된다. 이 때의 간호지식이란 당시 일반적으로 간호사라면 당연히 알고 있어야 하는 지식 즉 간호수준을 말한다.

 예를 들어 뇌졸중으로 의식이 없어 누워서 지내는 환자에게 욕창이 생기기 쉽다는 것 같은 기초적인 지식을 말한다. 더 나아가 환자의 영양장해가 있을 경우, 욕창은 한층 더 악화되기 쉽다는 환자의 특성을 더한 응용지식을 포함하게 된다. 절대적 간호행위 뿐만 아니라, 대행적 행위인 의약품의 사용에 관할 지식도 마찬가지이다.

 즉 개개 환자에게 사용되고 있는 의약품의 약리 부작용 등의 지식이 부족할 경우, 환자 병상의 경과관찰 등을 할 수 없게 된다.만약 주사액 또 약제에 잘못이 있더라도 이에 대하여 아무런 의문을 가질 수 없고, 의사가 진단을 위하여 행하는 제 검사에 대한 목적을 모른다면 적절한 관찰을 할 수 없게 될 것 이다.

<2> 간호기술의 결핍

 간호기술상의 문제로서, 일반적으로 기술의 미숙성을 지적할 수 있는데, 미숙성보다 오히려 간호기술을 올바르게 배우지 못함으로서 사고가 일어날 수 있다. 이 경우의 과실은 같은 사람이 계속 반복적으로 행하게 되는 특성을 가진다.

간호기술과 관련하여 가장 많은 사고는 주사와 전락 및 전도에 관한 것이다. 즉 주사할 때 주사부위를 잘못 선택하는 경우와 정맥주사에서의 조작상의 잘못 등을 예상할 수 있으며, 전락사고의 경우 체위변환 시, 환자 침대간의 이동시, 침대에서 휠체어, 휠체어로 이동할 때, 환자의 이동시에 많이 나타날 수 있다.

<3> 간호사의 부주의

 간호사의 부주의로 인한 사고는, 단순히 실수로 끝나는 문제가 아니라 환자에게 큰 위험을 가져오기 때문에 이를 가볍게 생각해서는 안 된다. 이와 관련하여 가장 쉽게 예측할 수 있는 것이 인식의 부족이다. 환자를 잘못 아거나, 약의 양, 투약과 관련된 과실이 쉽게 일어날 수 있다. 더 나아가 간주, 착각이나 망각 등이 있다.

 간호 과실에는 여러 가지의 원인에 의하여 영향을 미치게 되는데, 개개인의 간호사의 건강상태도 큰 영향을 미친다. 따라서 간호사는 자신의 건상상태에도 충분한 주의를 기울여야 하며, 주의력이 약한 상태에서의 근무 피하여야 한다.

 이와 관련하여 대법원은 “원고는 사고 이틀 전인 같은 달 29일 유리컵을 깨서 병원직원에서 행패를 부리고 주사 맞기를 거부하며 플라스틱 쟁반을 입으로 물어 깨는 등 평소와는 달리 매우 공격적인 행동을 하였고, 또한 혀를 깨물려고 하였으며 침대의 쇠붙이를 물고 바둑알을 깨서 자신의 손목에 상처를 내는 등 여러 가지 형태의 자해행위를 함과 아울러 자살을 감행할 것을 암시하는 말을 했다. 위 사고 하루 전인 같은 달 30일에는 보호병동에서 개방병동으로 옮겨 달라는 자신의 요구를 들어 주지 않는다는 이유로 대화와 식사를 거부하였을 뿐만 아니라 위 사고 당시까지도 자해적 태도를 포기하지 아니한 상태에 있었다.

 그런데도 사고당시 담당 간호사 등이 다른 환자들을 데리고 산책을 나가 버림으로써 하여금 자살도구로 손쉽게 사용될 수 있는 탄력붕대를 감은 채 병실에 혼자 남아 있게 한 사실, 피고병원의 신경정신과 병실은 개방병동과 보호병동으로 구분되어 있는데 이들에 대하여는 외부인의 감호가 배제된 채 피고병원의 의사나 간호사 빛 간호보조사 등의 직원에 의하여 그들의 책임하에 환자의 관찰, 보호 및 감독이 이루어지는 사실, 해당하지만 드물게는 실제로 자살을 하는 경우도 있는 사실 등을 인정한 다음 원고에 대한 치료 및 감호를 담당하는 피고병원의 의사 김OO, 간호사 성OO등으로서는 위와 같은 정황으로 미루어 자살을 감행할 두도 있을 것으로 예상되는 위험한 상태에 있는 원고의 동태를 계속 주의 깊게 관찰 감독하는 등의 조치를 취함으로써 전환장애환자인 원고의 자살기도를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 과실로 인하여 이 사건 사고가 발생하였다”고 판단하고 있다.

(2)간호 관리상의 제 문제

<1> 간호에서의 주의의무

 간호사는 간호행위를 함에 있어 다양한 확인의무를 부담하며 의사의 업무보조를 함에 있어서도 같은 의무를 부담한다. 즉 의약품을 사용할 때, 더 나아가 의료용 자재를 사용할 때 그 변질여부, 용량 및 투여방법, 의료기기의 정상 가동여부 등 다양한 확인의무를 부담하게 된다. 특히 의료사고에 있어서 의료종사자의 과실은 일반인에게 요구되는 주의의무를 결한 것으로서, 여기에서 일반인이라 함은 추상적 일반이이 아니라 그와 같은 업무와 직무에 종사하는 사람을 뜻하는 것이므로, 결국 이 같은 사람이라면 일반적으로 누구나 할 수 있는 주의의 정도를 표준으로 하여 과실유무를 논하게 되는데, 이 때 사고당시의 일반적인 의학의 수준과 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려된다.

 간호사의 과실을 판단할 때에는, 간호사의 주의의무가 문제 되는데, 간호사가 주의의무를 태만히 한 결과 환자에게 위해를 가져왔을 경우에 과실이 인정된다. 이 때 간호사의 주의의무란 사고발생의 가능성을 예측하고 그것을 회피할 수 있는 행위를(위험회피의무) 취하였는가 하는 작위의무의 여부이다.

 간호사의 간호행위는 일반적으로 예견행위(관찰·예측을 위한 정보수집)와 회피행위(예방·간호의 원조)를 기반으로 한다. 따라서 간호사로서 당연히 행하여야 할 간호행위를 하지 않았을 때에는 주의의무 위반이 된다. 예를 들면 병원에 보존되어 있는 혈액으로 수혈을 행할 경우에, 수혈에 앞서 보존된 혈액이 이상(응고,변색,혼탁등)이 없는가의 여부를 외관검사에 의하여 점검하여야 하는데, 간호사가 이를 태만히 하였을 경우에 민사책임을 물을 수 있으며, “피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후의 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있었다고 하더라고, 위와 같이 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함이 없이 간호사인 1심 공동피고 2에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유로 정당화 될 수는 없고, 1심 공동피고 2이 혈액봉지를 교체한 것이 1의 지시에 따른 것이었다고 하더라도 피고인이 1심 공동피고인 1로부터 피해자에 대한 수혈 임무를 부여받은 이상 위와 같은 조치를 소홀이 함으로써 혈액봉지가 바뀐데 대한 과실책임을 면할 수 없다”고 판결하고 있다.

 또 “채혈할 당시 매독 감염의 문진을 하지 않은 의사 및 의료종사자에게 주의의무위반에 대한 책임을 물을 수 있으며, “혈액을 채혈,조작 ,보존 또는 공급하는 업무는 성질상 전문적인 지식을 요하는 것일 뿐만 아니라 수혈자나 혈액제제의 이용자 등의 생명, 신체에 직접적인 영향을 미치는 것이어서 만일 그 업무가 적정하게 수행되지 못할 경우에는 국민 보건에 광범위하고도 중대한 위해를 가하게 될 것임이 분명하므로, 이와 같은 혈액원의 업무를 수행하는 자는 수혈 또는 혈액제제의 제조를 위한 혈액의 청결을 보호하고 혈액 관리의 적정을 기하기 위하여 최선의 조치를 다하여야 할 고도의 주의의무가 있고, 이러한 주의의무의 구체적 내용은 혈액을 채혈하는 시기에 있어 현실적으로 가능한 범위 내에서 최고의 의학기술에 맞추어 병원균 감염 여부를 검사하여 하자를 제거하는 노력을 기울여야 하며 에이즈 감염, 위험군으로 부터 헌혈을 배제하는 등 위험성에 대한 예견의무와 결과회피의무”에 대하여 의료종사자에 대하여 지침을 시사하고 있다.

<2> 간호 윤리상의 문제

 간호사에게 있어서 때로는 의사의 지시가 잘못된 것이 아닌가 하는 의심을 가질 때가 있을 것이다. 이 경우 간호사가 취해야 할 행위는 의사에게 확인하는 것이며, 이는 직업윤리에 맞는 행위이다.

 또 의사의 진찰을 요구하는 환자에 대하여 의사의 사정만을 고려하여, 이를 전하지 않는 행위도 간호의 윤리에 반하는 행동이 된다. 확신이 서지 않아도 확인을 하지 않는다든가, 주사 등 간호기술에 자신이 없음에도 불구하고 자존심으로 인하여 위험을 안고 강행하는 행위 등은 매우 위험한 결과를 낳게 된다. 또 실수를 해도 그대로 둔다든가, 보고를 하지 않는 경우 등에 의하여 환자에게 중대한 영향을 미쳤을 경우에 그 책임은 매우 중요하지 않을 수 없다. 또 수간호사 등이 실수를 범한 당사자를 감싸주고, 사고를 은폐하는 것은 수간호사로서의 책임에 그치지 않고 간호사로서의 윤리성과 지도자로서의 적성에 흠이 있다고 평가 할 수 있다.

<3> 간호 관리상의 문제

 의료,간호사고는 직접적으로는 의사,간호사의 과실에 의하여 발생한다. 그러나 사고에 이르는 원인에는 관리상의 문제가 관여하고 있다. 그 내용을 보면 다음과 같다.

1)의료기계,기구,물품의 관리

 의료관계자가 기계를 사용할 때에 기계가 작동하지 않거나, 있어야 할 물건이 없는 등으 로 인하여 환자의 생명을 위험에 빠뜨리는 경우가 있다. 따라서 의료기계, 기구를 사용할 수 있도록 정기적으로 점검하는 것은 간호 관리상 중요한 업무 가운데 하나이다. 특히 항 상 사용되지 않는 기구 등은 점검을 소홀히 할 수 있으므로, 점검표를 만들어 관리하는 것 도 좋은 방법이다. 또 약제, 검사용 시약 등의 확보와 유효기간의 확인을 하여야 한다. 유 효기간이 지난 시약에 의한 판정은 정확성이 떨어지고, 더 나아가 중대한 사고를 초래하기 쉽다. 의료에는 긴급성이라는 특성이 있기 때문에, 한순간에 판단하거나 습관적으로 행동 할 때 가 있다. 따라서 약제와 혼동되기 쉬운 물건을 같이 보관하면 안되며, 일정한 장소에 보관 하는 것이 원칙이다. 또 빈 병 등의 재활용은 가급적 피하는 것이 좋다.

2) 병동 ,병실의 관리

 병실은 환자들이 생활하는 장소이므로 안전하고 쾌적함이 기본이 된다. 그러나 많은 시 설과 환경은 쾌적함과 거리가 멀고, 안전에 있어서도 문제가 많이 존재하고 있는 것이 현 실이다. 병실 내에서 환자가 넘어진다든가, 아니면 침대에서 떨어지는 등의 사고는 침대, 화장실, 욕실, 복도 등에서 집중적으로 발생한다.

 더 나아가 입원하고 있는 병원의 창문에 서 떨어지는 사고도 예측할 수 있다. 따라서 침대를 창문 가까이 붙여놓지 않는 것이 기 본이다.최근 입원환자의 고령화가 점차 증가하고 있으며, 과거에는 주사할 경우 등에 있어 환자 를 병상에 앉아 있게 하였으나, 의료, 간호기술의 발달과 함께, 빠른 적응을 위하여 환자 자신이 지지기구를 이용하여 병실, 복도 등에서 걷는 것이 가능하게 되었다. 이에 따라 넘어질 가능성이 높아지고, 각종의 전기의료기구의 선 등에 발이 걸려 넘어지는 사고도 있다. 이 같은 경우 관리자에게 책임이 있음은 말할 필요도 없으며, 관리자에게 개선을 촉구하는 것도 간호사의 책임이다.

3) 조직, 간호체계

 환자에게 안전하고 좋은 의료서비스를 제공하기 위해서, 간호사의 의견을 반영할 수 있 는 조직체제가 있어야 한다. 의료관계자는 환자의 기대에 반하지 않게, 상호 전문성을 존 중한 의료체제를 조직하고, 또 그 조직이 기능할 수 있도록 배려하지 않으면 안된다. 이 로 인하여 간호방식, 정보의 전달(보고, 기록, 전달 등) 등이 원활하게 되고, 환자를 중심 으로 한 의료 활동이 발전할 수 있다. 야간과 휴일에 검사실이 닫혀있고, 환자에게 필요 한 검사를 할 수 없거나, 있어야 할 당직의사의 부재로 적절한 의료를 받지 못할 경우, 환자의 기대권을 침해하는 불법행위가 된다.

<4>팀 의료에서의 문제

1) 의사와의 신뢰

 의료가 더욱더 전문화되고 있음에 따라 한층 의료종사자간의 팀 의료에 대한 중요성이 강조되고 있다. 그 가운데 환자와 직접 관여하는 의사, 간호사의 신회는 밀접한 관계에 있지 않으면 안 된다. 양자간 환자에 대한 정보의 결여는 환자의 신뢰를 잃어버릴 뿐만 아니라, 의료사고의 발생으로 연결된다. 팀 의료가 제대로 기능하기 위한 대전제는 의사와 간호사 업무에 대한 상호 신뢰이다. 이것은 간호사 자신이 간호업무에 대한 책임을 가지고, 그 책임을 진다고 하는 태도를 가질 때에 가능하다.

2) 간호사간의 신뢰

 입원하고 있는 환자의 치료,간호업무를 보증하기 위해서 24시간 감시체제를 구축하는 것이 의료에 있어서의 의무이다. 의사의 당직제와, 간호사의8시가 교대제 혹은 12시간 교대제가 바로 이를 위한 것이다.

따라서 임무를 교대할 대에는 환자의 인수인계, 혹은 정보를 전달할 때에 환자의 정보가 누락됨으로 간호업무가 중단되어서는 안 된다.

(3) 간호에서 과실판단의 기준

 의사, 간호사의 주의의무에 대하여 과실을 묻게 되는 경우, 그 과실의 판단기준이 문제가 된다. 이에 대하여 객관적인 기준과 주관적인 기준으로 나누어 살펴볼 수 있다.

<1>객관적인 기준

1) 고시 ,통지

 행정지도에 의하여 고시 ,통지에 의하여 과실인정의 기준이 될 수 있다. 즉 수혈에 있어서 의사 또는 치과의사의 준거해야 할 기준, 페니실린 등과 같은 의약 제제로 인한 부작용의 방지에 관한 규정 등이 그것이다. 이 때 고시는 의사로서 다분히 훈시적이라 하더라도, 이는 규범적 구속력을 가진 것 이라고 해석하여야 하며, 과실을 판단할 때의 기준이 될 수 있다.

<2> 간호수준과 간호학 수준

 간호학의 발전에 따라 간호사의 주의의무를 논함에 있어서는, 아직 연구 단계로서 보편과, 기술화 되어 있지 않은 단계의 간호학의 수준과 임상에서 이미 일반화되어 있는 간호수준을 구별할 필요성이 있다. 이 가운데 의료사고에서는 후자가 문제가 되는데, 주의의무는 그 시대의 일정한 수준의 간호의 지식, 기술을 전제로 이를 이루 수 없을 때, 간호사의 행위는 간호 수준에 달하지 못한다 하여 주의의무의 위반을 묻게 된다.

<3> 간호 관행

 특정 시설 및 부문에 확립된 관행이 있었고, 그에 따라 의료행위가 행해질 수 있다. 그리하여 과실을 판단할 때에 관행으로 되어 있던 것이 직접적인 판단 기준으로 되지는 않아도, 적지 않은 영향을 주는 경우도 있다. 대법원 판결을 보면 “피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후의 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있었다고 하더라도, 위와 같이 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함이 없이 간호사에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수는 없다”에서도, 헌혈할 때에 전기흡인기가 사용되어 왔고, 그의 조작을 간호사가 행하는 것은 이미 업무분담의 관행으로서 정착되어 있었다.

 따라서 이러한 것을 행하는 것은 간호사로서 관행에 따른 당연한 업무로 생각할 수 있었으나, 이에 대하여 재판부는 일반적으로 행하여 지지 않는 채혈방법을 택하고 있음에도 불구하고, 그의 조작을 간호사에게 일임하는 것은, 의학의 수준에 비추어 시인될 수 없는 것이라고 하고, 이는 정상적인 관행이 아니므로, 의사, 간호사에 대하여 이에 대한 주의를 환기시키고 있다. 이 같은 사건을 통하여 알 수 있는 것은, 시대의 추이에 따라 의료, 간호의 방법도 변화하게 되며, 오래전부터 행하여져 내려온 방법이라 하더라도 시대의 추이에 따라서는 그의 방법이 정당화될 수 없다고 하는 사실이다.

<2>주관적 기준

1) 전문성

 과실판단의 일반적 기준으로서, 통상의 전문의로서 알아야 할 의학적 지식의 유무에 기하여 판단된다. 그러나 전문 이외의 의사 즉, 내과의사가 교통하고에 의한 외상환자를 치료할 때에는, 그의 긴급성과 지역성이 고려되지 않으면 안된다.

또 전문의라 하더라도 증상이 복잡하고 진단 ,치료가 곤란한 경우에는, 타 전문의의 지도와 협조를 구할 의무가 있다. 상황에 따라서는 전원의 책임도 따른다.

 의사 자신의 체면 및 사정을 이유로 이러한 방법을 강구하지 않을 경우 이는 도의적 비난가능성이 존재하게 된다. 또 이러한 사정을 간호사가 알고 있으면서도 이 사실을 묵인할 경우, 이는 간호의 규율에 위배됨은 당연하다.

2) 의료 환경과 의료수준

당사자인 의사 ,간호사사가 타 의사, 간호사에 비하여 연구가 많고, 또 인적 물적으로 충분한 환경에 있을 때는 주의의무의 수준은 높아진다.

즉 대학병원, 종합병원은 개업의보다 고도의 주의의무가 요구된다. 그러나 진료소, 의원의 경우에도 환자의 안전에 대한 보증은 유지되지 않으면 안 된다.

3) 긴급성

 긴급시에 행하게 되는 의료행위는 시간적, 인적, 물적 제약으로 인하여, 통상시의 의료수준을 기대할 수 없는 경우가 많다. 따라서 이러한 경우에 주의의무의 정도에 대한 한계에 대하여 재고의 여지를 가진다. 더 나아가 의사 없이 간호사가 응급조치를 행할 경우에는 주의의무의 수준은 응급시의 경우로서 주의의무의 수정이 요구된다.

(1). 간호업무와 법률의 규정

<1> 간호업무와 업무의 독점

 의료법 제2조 2항 제5호에서 간호업무에 대하여 규정하고 있다. 즉, “간호사는 상병자또는 해산부의 요양상의 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령이 정하는 보건활동에 종사함을 임모로 한다”고 하여, 여기에서의 임무란 그에 해당하는 사회적 지위에서 간호와 관련된 임무를 반복 계속적으로 행하여지는 것으로 해산부의 요양상의 간호 및 진료의 보조 외에 대통령령이 정하는 보건활동에 한정된다. 따라서 임산부의 해산에 관련된 모든 업무는 조산사의 업무에 해당하며, 간호사가 이를 행할 경우에는 위법이 된다.

 또 의료법 제 7조에서 “간호사가 되고자 하는 자는

1)간호학을 전공하는 대학 또는 전문대학(구제전문학교 및 간호학교를 포함한다)을 졸업한 자,

2)보건복지부장관이 인정하는 외국의 제 1)호에 해당하는 학교를 졸업하고 외국의 간호사의 면허를 받은 자가 간호사 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다”고 규정하여, 면허가 없는 자, 즉 무자격자가 간호업무를 행하는 것 역시 위법이 되며, 이 때에 당사자뿐만 아니라 사용자에게도 책임을 묻게 된다.

 또 “대통령령이 정하는 보건활동”이라 함은

1)농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제19조의 규정에 의하여 보건진료원으로서 하는 보건 활동,

2)모자모건법 제2조 제9호의 규정에 의한 모자보건요원으로 행하는 모자보건 및 가족계획활동

3)결핵예방법 제29조의 규정에 의하여 결핵관리 요원으로서 하는 보건활동,

4)기타의 법령에 의하여 간호사의 보건활동으로 정한 업무 등이다.

<2> 의료행위 및 지득한 비밀누설의 금지

 간호사는 건강 및 질병자들에 대하여 건강의 유지·증진 더 나아가 질병으로부터 회복을 촉진하고, 자립을 돕기 위한 사회적 역할이 있다. 이와 같이 간호사는 사람의 생명과 직접적인 관련을 갖는 직업이므로, 그 중대성에 비추어 그의 신분과 업무는 법에 의하여 정하고 있다.

 즉 의료법에 제2조 제1항에서“의료인이라 함은 보건복지부장관의 면허를 받은 의사,치과의사,한의사,조산사 및 간호사를 말한다(개정 1986.5.10,1987.11.28,1977.12.13)” 하여, 간호사를 의료인으로 규정하고 있으며, 제 7조에서 “간호사가 되고가 하는 자는 다음 각호의 1에 해당하는 자로서 제9조의 규정에 의한 간호사국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다(개정 1981.12.31,1987.11.28,1994.1.7,1977.12.13)고 하여 그 신분과 업무는 법에 의하여 정하고 있다.

 따라서 간호과 관련하여 진료보조의 업무는 의료의 일부가되며 따라서 의사.치과의사.한의사.조산사의 업무와 밀접하게 되는데, 간호사는 자기 업무의 범위를 넘어 의사.치과의사.한의사.조산사의 업무에 관여하지 않도록 주위하여하 한다. 간호사는 의사.치과의사의 지시가 있을 경우에만 진료기기를 사용할 수 있으며, 의약품을 투여할 수 있으며, 기타 의사.치과의사.한의사가 지시하지 않는 위험을 야기할 수 있는 그 어떤 행위를 해서도 안된다.

 또 간호사는 전문인으로서 간호과 관련하여 환자의 프라이버시와 관련된 사항에 대하여, 제 규정에 의하여 지득한 비밀을 유지해야 할 의무가 있으며, 이에 반했을 경우에는 처벌을 받게 된다. 의료법 제19조에서 “의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료·조산 또는 간호에 있어서 지득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다” 하여 모자보건법 저14조에 해당되는 내용을 유포한다거나, 환자의 간호와 관련된 제 업무의 내용을 유포하였을 경우에는 처벌받게 된다.

 또 형법 제 317조 제1항 “의사, 한의사, 치과의사, 약제사, 약종상, 조산사, 변호사, 변리사, 공인회계사, 공증인, 대서업자나 그 직무상보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 업무처리 중에 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다”하여 비밀누설에 관한 규정을 하고 있다. 따라서 간호사도 의료에 종사하는 자로서 위의 본 균정이 준용된다.

(2) 진료의 보조와 법적책임

<1> 진료보조와 의사의 지시

 간호사가 되기 위해서는 간호학을 전공하는 대학 또는 전문대학 등을 졸업하고 간호사 국가시험을 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받도록 되어 있는데(제7조), 이 같이 국사가 상당한 수준의 전문교육과 국가시험을 거쳐 간호사의 자격을 부여한 후 이를 의료인에 포함시키고 있는 것이다.

 따라서 간호사는 의료인으로서 간호사가 ‘진료의 보조’를 함에 있어 모든 행위 하나하나마다 항상 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도·감독할 필요는 없으며, 경우에 따라서는 의사가 진료의 보조행위 형장에 입회할 필요 없이 일반적인 지도·감독을 하는 것으로 족한 경우도 있다. 여기에서 보조행위인지의 여부는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수는 없으며 구체적인 경우에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 혹은 휴유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하지 않으면 안 되도록 하고 있다.

<2> 마취보조의 적법성

간호사가 의사의 지휘·감독하에 마취보조행위를 할 때 그 행위는 위법이 아니지만, 흡입마취에 의하여 수술을 시행하는 중에 의사가 마취의 지휘 감독을 하는 것이 실제 불가능할 경우, 혹은 간호사를 지휘 감독 할 의사가 없는 상태에서 감행할 경우, 이는 진료보조의 범위를 넘는 의료행위이다.

 이와 관련된 대법원의 판례도 정맥주사는 신체에 미치는 영향과 기술적 어려움 등으로 의사 자신이 행하여야 하며, 이는 간호사 업무의 범위를 넘는 의료행위로 보고 있다.

 그러나 실제적으로 의사와 간호사의 업무에서 의사의 지시하에 간호사가 행하는 경우가 종종 나타나고 있으며, 이 경우 의사와 간호사의 책임문제가 나타나게 된다. 대법원은 “주사약인 에폰톨을 3, 4분 정도의 단시간 형 마취에 흔히 이용되는 마취제로서 점액성이 강한 유액성분이어서 반드시 정맥에 주사하여야 하며, 정맥에 투여하다가 근육에 새면 유액성분으로 인하여 조직괴사, 일시적인 혈관 수축 등의 부작용을 일으킬 수 있으므로 위와 같은 마취제를 정맥주사 할 경우 의사로서는 스스로 주사를 놓든가 부득이 간호사나 간호조무사에게 주사하게 하는 경우에도 주사할 위치와 방법 등에 관한 적절하고 상세한 지시를 함과 함께 스스로 그 장소에 입회하여 주사시행 과정에서의 환자의 징후 등을 계속 주시하면서 주사가 잘못 없이 끝나도록 조치하여야 할 주의의무가 있다. 

 또, 위와 같은 마취제의 정맥주사방법으로서는 수액세트에 주사침을 연결하여 정맥 내에 위치하게 하고 수액을 공급하면서 주사제를 기존의 수액세트를 통하여 주사하는 이른바 사이드 인젝션(side injection) 방법이 직접 주사방법보다 안정하고 일반적인 것이라 할 것인바, 산부인과 의사인 피고인이 피해자에 대한 임신중절 수술을 시행하기 위하여 마취주사를 함에 있어 피고인이 직접주사하지 않고, 만연히 간호조무사로 하여금 직접방법에 의하여 에폰톨 50mg이 함유된 마취주사를 피해자의 우측 팔에 놓게 하여 피해자에게 상해를 입힌 과실을 인정하고 있다.

<3> 주사의 적법성

 주사를 실시함에 있어서는 매우 높은 주의의무가 요구된다. 주사약에 따라 근육, 정맥 등 더 나아가 주사시간도 달라진다. 우리나라의 경우 주사를 행하는 자는 의사 외에 간호사, 간호조무사, 그 밖에 진료종사원 등 의료보조자들이 행하는 경우가 있다. 이 경우 보조자들의 주의의무와 의사의 주의의무가 문제가 된다.

 판례를 분석하면 의료보조원을 사용하는 경우와 보건진료원이 주사하는 경우, 이들의 주의의무는 일반 의사를 기준으로 의사에 준하는 주의의무가 있음을 밝히고 있다.

 따라서 의사가 이 같은 의료보조원을 이용하는 경우에는 주사실시의 방법, 주사약의 분량 및 주사후의 처치 등에 관하여 적절하고 구체적인 지도와 감독을 할 의무가 있으며, 의료보조원은 이와 같은 지시에 따라 주사하여야 하고 주사 시, 주사 후에 세밀하게 환자를 관찰하여 의사가 부작용 발생시 적절한 조치를 할 수 있도록 하여야 한다.

 이와 관련하여 “차OO는 소외 망 배OO에게 염화카리(KCL)를 혈관주사함에 있어서 통상 혈관주사는 근육주사에 비하여 인체에 부작용을 일으킬 위험성이 많고 특히 염화카리 주사는 그 주사액의 농도가 초과되거나 일정한 시간에 주입되어야 할 주사약의 일정량이 조금만 초과하여도 심장정지를 일으켜 환자의 생명에 위험을 초래할 우려가 있으므로 위와 같은 시술을 함에 있어서는 먼저 주사하기 전에 환자의 혈액검사를 하여 보충되어야 할 염화카리의 양이 어느 정도인가를 측정한 다음 물 100cc당 염화카리 40밀리이큐빌런트를 초과하여 혼합하기 않도록 할 뿐만 아니라 매 시간당 염화카리 15밀리이큐빌런트를 초과하여 주입하여서는 아니 된다는 일반적인 기준을 지켜야 하며, 주사속도를 일정하게 유지하기 위하여 사람의 손으로 직접 주입하는 것보다 점적 형식의 주사방법을 택해야 한다. 

 만약 혈액검사 없이 임상에 의하여 염화카리를 주사하는 경우에는 환자의 체내에 이미 염화카리가 보충된 상태에 있는지의 여부도 알 수 없는 데다 환자의 체질에 따라서는 부작용이 수반되는 경우도 일반적으로 예상할 수 있으므로 의사가 직접 주사하거나 입회함으로써 만약의 부작용에 대하여 신속하게 대응 조치해야 하고 간호사로 하여금 주사케 하는 경우에는 위와 같은 높은 위험성에 비추어 동인에게 각별히 위와 같은 수칙을 주지시켜 주사의 부작용으로 일어날지 모르는 생명의 위험을 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 위 차OO는 간호사인 소회 원OO에게 단지 포도당10cc에 염화카리 0.5밀리이큐빌런트를 혼합하여 5분이상 천천히 혈관 주사하라는 처방시시서만 기재해 주어 주사하게 했다. 한편 위 원OO는 간호사로서 위와 같은 위험한 혈관주사를 함에 있어서는 의사의 지시대로 주사액 주입시간을 엄수하고 또한 주사진행 중 환자에게 이상반응이 나타날 때에는 즉시 주사를 중단하고 의사의 지시를 받도록 해 주사로 인해 환자에게 미칠치도 모를 생명의 위험을 사전에 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 채 위 주사액을 위 망인의 혈관에 직접 주입형식으로 주사하였을 뿐만 아니라 약 2cc를 주사할 때 돌연 위 망인에게 청색증 반응이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 약 1분간에 걸쳐 위 주사액 전량을 주입해 위소외인으로 하여금 그 주사 부작용으로 인한 심장미비로 사망에 이르게 한 사실을 이정하고 있는바, 이에 이르는 증거의 취사선택과 그 증거판단에 아무런 잘못을 발견할 수 없으므로 채증법칙 위반이나 사실오인과 인과관계에 관한 법리오해를 내세우는 소론 논지는 그 이유가 없다“고 하고 있다.

(3) 간호의 전문성과 책임의 독자성

 의료행위는 상호 영향을 미치는 많은 개별적 행위의 연속으로, 주로 환자의 생명과 건강이 문제가 되므로 적시에 적절한 조치가 수행되지 않으면 안된다. 큰 수술 등의 경우와 같은 분업적 의료행위에는 일반적으로 의료행위를 총괄하는 책임자가 있으며, 의료행위의 긴급성이나 위험성에 비추어 볼 때 일부 사소한 실수가 전체적인 영향에 미쳐 신체침해의 결과를 초래할 가능성이 크다. 그리하여 응급환자의 처치나 외과수술의 경우, 수반하는 의료사고에 대한 책임의 귀속을 어떻게 판단할 것인가 하는 문제가 대두된다.

 한 예로 대법원 97도2812판결에서 간경화 등으로 대학병원에 입원치료를 받던 환자 치료에 관여한 주치의, 인턴, 간호사 등이 수혈과실로 환자를 사망하게 한 사건과 관련하여, 담당인턴과 간호사 사이의 책임분배의 문제가 그 주요 쟁점이 된 사건이 나타났다. 이 사건을 통하여 보더라도 의료에 있어서 책임형태는 개인에서 공동책임 유형으로 변하고 있으며, 의료에 종사하는 자는 각자의 전문성을 존중하고, 상호신뢰 하에 자신의 업무에 대한 책임을 수행한다는 '신뢰의 원칙(Vertrauengrundsatz)'이 중요시되고 있음을 알 수 있다.

 의료사고와 관련하여 특히, 수술과 같은 경우 분업적 의료행위의 실패에 대한 형사책임을 판단함에 있어서는 의료행위의 사회적 중요성과 그 행위에 내재하는 위험성을 고려하게 된다. 그러나 대부분 공동행위에 의하여 수행되기 때문에 인과관계의 확정과 객관적 귀속의 판단이 어렵다.

대부분의 의료사고는 다수인이 개입되어 과실의 경합으로 인하여 결과가 나타나게 되는데, 이 경우 의료관계자 상호간에 있어서는 상대방에 대한 배려와 적절한 기대와 신뢰할 수 있는 범위 안에서 위험의 분배가 고려될 수 있으며, 의사는 그 감독 하에 있는 다른 의사나 간호사들에 대하여 항상 사고를 방지하기 위한 적절한 지도와 조언을 할 의무가 있다.

 특히 수술 등의 경우, 의사의 간호사에 대한 신뢰보다는 간호사가 의사를 신뢰하는 것이 더 넓게 허용되게 되는데, 주사는 의사가 스스로 놓아야 하고 부득이 간호사나 조무사에게 시키는 경우에도, 의사는 주사할 위치와 방법 등에 관할 적절하고 상세한 지시와 함께 그 장소에 입회하여 주사과정에서 한자의 징후 등을 계속 주시하면서 주사가 이상 없이 끝나도록 조치해야할 주의의무가 있다.

 또 의료에서 분업에는 수평적 분업과 수직적 분업이 있는데 전자는 관여자들이 동등한 진료상 주의의무를 부담하는 반면에 후자는 업무의 위임은 원칙적으로 금지되고, 지시와 복종의 관계로서 상위의 의료인에게는 위험원관리의무가, 하위의 의료인에게는 환자 경과 관찰의무가 주어진다.

<1> 의료에서 간호사고의 개념

 의료사고라 함은 의료행위 과정에서 예기치 못했던 사태가 발생하여, 환자에게 일정한 침습이 일어난 경우를 말하며, 이때 피해자는 환자뿐만 아니라 의료종사자가 될 수도 있다. 이러한 사고 발생의 원인이 의료행위에서 과실에 의하여 발생 할 경우 이를 의료과오라 한다. 이 같이 볼 때 간호 사고는 넓은 의미에서 의료사고라고 할 수 있지만, 좁은 의미에서는 간호사의 업무로 인한 사고라고 할 수 있다.

 간호사의 업무는 의료법 제2조 제2항 제5호의 규정과 같이 “상병자 또는 해산부의 요양상의 간호와 의사가 행하는 진료를 보조하는 보조업무”가 있는데, 그 어느 것에서든지 사고의 원인과 결과에서 간호사의 실수가 있을 경우, 간호사에게 과실이 인정될 수 있으며, 이 경우 간호사의 과실을 좁은 의미에서의 간호과오라고 한다. 이에 대하여 의사분쟁이란 의료·간호사고에 유래하는 인간관계의 갈등을 말하며, 따라서 의료에 있어서 과실이 있어도 일어나지 않을 수도 있고, 또 반대로 과실이 없어도 분쟁이 될 수도 있다. 이 때 분쟁을 법정에서 해결하려는 것이 의료사고 소송이다.

<2> 의료에서의 간호업무 범위

 간호와 관련하여, Team의료에서 간호사의 업무는 매우 명확하므로, 당 업무에 대하여 책임을 져야 한다는 주장이 과거와는 달리 강조되고 있다.

간호사는 환자와 가장 가까운 곳에서 간호업무를 하면서도, 그 간호의 성과에 대한 평가를 기대하지 않는 것을 과거에는 하나의 미덕으로 삼았던 결과로 인하여 간호의 전문적 업무를 불투명하게 한 것 같다.

 그러나 이에 관하여 이미 의료법에서 간호사의 업무와, 그 내용을 명시하고 있으므로, 그에 따른 책임론 또한 생각하지 않으면 안 될 것 같다. 즉 간호사의 업무는“상병자 또는 해산부에 대한 의료상의 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령이 정하는 보건활동에 종사함을 임무로 한다”고 함으로써, 상병자 또는 해산부의 의료상의 간호를 간호사의 주체적 업무라 할 수 있으며, 또 진료의 보조를 보조적 업무라 할 수 있다.

또 의사의 업무와 관련하여 간호사의 업무를 3가지로 구분 할 수도 있다.

1)절대적 의료행위

2)상대적 의료행위

3)요양상의 간호가 그것인데, 절대적 의료행위라 함은 질료의 보조로서는 행할 수 없는 의료행위를 말하며, 상대적 의료행위란 의사의 지시에 의하여 간호사의 지식·기술로 행할 수 있는 의료행위를 말하며, 간호사의 지식·기술로서 행하는 간호행위를 요양상의 간호라 구분하기도 한다.

그러나 간호 본래의 업무를 보다 더 정확히 구분 한다면 4가지로 구분할 수 있다. 즉 의사가 아니면 행할 수 없는 절대적인 의료행위가 있는 것과 마찬가지로, 간호사가 아니면 할 수 없는 간호사의 전문적인 행위가 있는데 이것이 바로 절대적 간호행위이다.

또 상대적 의료행위에는 2가지 업무가 포함되는데, 의사의 지시를 필요로 하는 업무와, 지시를 필요로 하지 않는 업무가 그것이다. 따라서 전자가 상대적 의료행위가 되며, 후자가 상대적 간호행위가 된다. 진료·간호·의료의 총칭이며, 업무의 책임이 있어서 절대적 의료행위와 절대적 간호행위 또 상대적 의료행위와 상대적 간호행위로 구분할 수 있다. 

<3>의료에서 간호사와 환자의 관계

의료에서의 의사·간호사의 최고 목표는 환자의 재활이다. 이러한 공동목표를 달성하기 위하여, 각각 전문성을 통하여 의료가 수행된다. 간호사의 업무를 도식화 한 것이 아래 도표이다. 의료에 있어서 환자·의사·간호사와의 관계를 보면 다음과 같다.

(의료에서 간호사와 환자와의 관계)

1)절대적 의료행위

 의사가 행하는 진단 및 치료행위는 법적으로 의사의 업무로서 독점적이기 때문에, 이는 간호사에 한하지 않으며, 이 같은 진단 및 치료행위를 의사 이외의 자가 행할 경우에는 의료법 위반이 된다. 다만 긴급시에 환자의 생명을 구하기 위하여 행하는 의료조치 및 응급조치는 허용된다고 보아야 한다.

2) 상대적 의료행위

 상대적 의료행위란 진료보조에 상당하는 간호사의 업무이다. 이 때에도 진료의 일부를 대행하는 것이기 때문에 의사의 지시가 절대적으로 필요하다. 이 같은 상대적 의료행위는 유동적이며, 때문에 업무내용을 확정할 수 없으며, 이에 상당하는 업무 가운데 하나가 미국에서의 NP(Nurse Practioner)이다.

3) 상대적 간호행위

상대적 간호행위라 함은 의사의 절대적 의료행위인 진단, 치료 등에 대하여, 간호사가 그의 일부를 대행하게 되는데, 막연하게 이를 대행하는 것이 아니라 환자를 위험으로부터 보호하고, 고통, 불안을 경감하기 위하여 하는 간호행위를 말한다. 이 행위는 진료릐 일부를 대행하고 있기 때문에, 이 때 행위의 결정은 의사의 지시가 필요하다.

 그러나 행위의 질에는, 간호학의 전문적 지식에 의한 간호 판단과 간호 방법의 선택이라는 과정이 필요하다. 이 행위의 기준은, 간호사 면허제도에 의하여 현실적으로나 법적으로 보증되어 있다 할 수 있는데, 간호사는 계속 자신의 간호행위의 질을 유지함과 동시에 시대의 추이에 맞추어 개발시켜 나아가지 않으면 안된다. 

 이는 의료의 일익을 담당하는 전문직으로서 부담하여야 할 의무라 할 수 있고, 그 시대의 추이에 따르지 못함으로서 발생한 사고에 대하여는 당연히, 간호사의 주의의무 위반의 문제가 된다. 즉 상대적 간호행위는 진료의 일부이기 때문에, 행위의 결정에는 의사의 지시가 절대적으로 요구되며, 행위는 간호로서의 전문적 판단이 부가되어 나타나기 때문에 간호사의 능력에 따라 간호의 질은 다르게 나타나게 된다. 따라서 의사의 지시는 간호사의 진료행위가 되는 행위의 결정까지 한정되고, 간호사의 전문적 판단영역에 까지 의사의 지시는 미치지 않는다. 따라서 간호사는 이 영역에서, 의사의 지시가 없다고 해서 책임을 회피할 수는 없다.

4) 절대적 간호행위

 절대적 간호행위란 요양상의 간호를 총칭하는 간호사 독자의 업무로서 의사의 지시, 지도, 감독을 받지 않는다. 즉 간호 영역에 있어서의 간호사의 판단과 그에 의하여 취하게 되는 간호의 방법을 말한다. 따라서 상대적 간호행위 보다 주의의무의 범위는 넓게 된다.

(4)의학적 정보와 간호학적 정보의 공유

 의사 및 간호사는 환자의 이상을 조기에 발견하여, 환자가 최악의 상태에 빠지지 않게 그 예방조치를 취해야 할 주의의무가 있다. 따라서 의사는 진찰이라는 행위로 이상을 조기에 발견하여야 하는 노력을 하여야 하며, 간호사는 관찰이라는 행위로서 24시간 환자를 계속 관찰하여, 이상의 조기발견에 노력하여야 한다. 일반적으로 진찰은 진찰 당시 환자 상태의 정보에 한정되기 때문에, 진찰 후의 상태는, 환자의 경과를 종일 관찰하고 있는 간호사로부터 얻게 되는데 구두, 간호기록으로부터 얻는 것이 일반적이다.

 간호사가 종일 환자를 관찰하는 이유는 병상의 미묘한 변화도 놓치지 않으려고 하는 위험예측의 원칙에 의한 것이며, 이러한 경시적인 책임을 담당하고 있는 것이 간호사이다.

 의사는 입원환자에 관해서 간호사의 관찰에 의한 정보를 얻지 않으면 아니 되는 주의의무가 있다. 또 간호사는 이상발견을 위한 관찰과, 환자의 심신의 적응상태를 사회적, 심리적인 측면에서 관찰한다는 점에서 의사의 의학적 관찰과 다르다.

 따라서 의사의 진찰로부터 얻은 의학적 정보와 간호사의 관찰로부터 얻은 간호학적 정보의 공유는 개개 환자에 있어서 위험의 예측능력을 높이는 요건이라 할 수 있다. 그런데 이를 태만히 할 경우, 의사, 간호사 모도 적확한 판단을 할 수 없게 되며, 최선의 의료가 제공될 수 없을 뿐만 아니라, 더 나아가 환자의 병상을 더욱 악화시키게 되는 결과가 된다.

 오늘날 우리 사회에서 의료사고로 인한 소송이 증가하고 이같이 소송이 증가하고 있는 배경에는 사회적 변화에 따른 환자들의 권리의식이 고조되었음을 들 수 있을 것 같다.

 환자의 기본적 권리로는 

1)환자 개인의 존중

2)평등하게 의료를 받을 권리

3)최고의 의료를 받을 권리

4)환자의 알권리

5)자기 결정권

6)프라이버시 보호 등을 들 수 있는데, 이 같은 점에서 향 후 의료관계소송에서 간호사와 관련된 제반 문제점들이 제기될 것으로 보이며, 이 같은 문제들이 실제 나타나고 있는 실정이다.

 결국 앞으로의 의료소송에서는 의료시설체제 및 간호체제를 쟁점으로 한 시스템상의 문제가 제기될 것으로 보이며, 기타 병원 등 의료기관의 중요한 책무와 관련된 Risk Management가 그 핵심이 될 것으로 예측할 수 있고, 이 가운데 간호사가 직·간접적으로 관여하게 됨으로써 의사와 함께 공동택임으로서 주의의무의 요구를 받게 된다.

 그 배경에는 간호사 역시 의료인으로서 전문영역에 속하며, 팀 의료의 성숙에 따른 책임의 분담을 들을 수 있을 것 같다. 많은 의료인 가운데에서도 의사와 간호사는 팀 의료의 중심적 존재가 됨으로써 의사 이외에 간호사의 책임론이 제기 될 수밖에 없다.

 또 환자의 건강회복이라는 목표에서 의사와 간호사의 의무는 동일하며 다만 그 역할이 다를 뿐이다. 따라서 그 역할을 상호 존중하고 각 역할에 따른 책임이 존재한다고 할 때 협의도 공유할 수 있을 것으로 본다.환자에 대한 의료정보와 간호에 의한 정보는 별개의 것이 아닌 공유하는 것으로 환자에게 정확한 치료와 간호를 위하여 제공되어야 한다.

 간호의 주체인 간호사의 의사의 갈등으로 정보가 누락될 수 있고, 그 결과 환자의 건강을 위협받을 수도 있으며, 정보전달의 중요한 수단이 되는 인수인계 과정에서 정보가 누락될 경우 의료사고의 주원인이 될 수도 있다.

 의료의 고도·복잡화로 인하여 전문성이 요구되며, 의사의 전문성과 같이 다양한 의료진이 양성되고 있는 가운데, 간호사의 전문성 또한 강조되고 있다. 그럼에도 불구하고, 간호사만이 근무교대를 하고 있음으로써 간호사가 가지고 있는 본래의 지도적 역할은 기대할 수 없는 실정을 지적하고 싶다.

의료사고에서 치료와 관련된 사고가 많이 일어나는 것은 치료 자체가 가지는 위험성인데, 위험성을 내재한 제검사, 더 나아가 약품에 대한 환자의 반응 또한 다양하다. 이를 예측하고 위험의 발생을 방지하기 위하여 전문적인 지식이 요구되는데, 앞으로 이러한 요구에 의한 책임을 묻는 것은 물론 이 같은 문제는 앞으로 더욱 확대될 것으로 본다. 이하에서는 대법원 판례에 나타난 몇 가지 주요 간호사고의 예를 살펴보도록 하겠다.

(1) 간호업무상의 과실

[대법원 1994. 12. 22. 선고 93도3030판결][공1995. 2. 1(9850, 725)]

피고인 2는 같은 달 30. 22:30부터 다음달 07:30까지 간호를 담당한 야간당번 간호사로서, 피고인 1로부터 피해자에 대하여 일반 환자와는 달리 2시간 마다 활력체크를 하고, 보호자로부터 피해자의 상태가 나쁘다는 연락을 받으면 즉시 피고인 1에게 연락을 하도록 지시받았음에도 활력체크를 03:00경에 1회만 실시하였을 뿐만 아니라 06:00경 및 07:30경 피해자의 모 공소 외1로부터 피해자가 호흡곤란으로 고통스러워하니 의사를 불러달라는 요청을 받고도 피해자의 상태를 확인하거나 의사에게 연락을 취하지 아니하고 퇴근하였고, 피고인 3은 그 날 07:30경부터 15:30경 까지 주간당번간호사로서 피해자의 증상을 알고 있었던 데다가 피해자가 산소흡입기를 부착하고 병실에 응급처지기구까지 비치된 사실을 알고도 의사가 지시한 대로 활력체크를 하지 아니하고, 08:30경 공소 외1이 피해자의 호흡곤란으로 인한 산소부족으로 입술이 청색으로 변하는 것을 보고 의사를 불러달라고 요청하였는데도 이에 응하지 아니하였고, 09:00경에는 피해자의 안면까지 청색으로 변하면서 그 고통으로 피해자가 몸부림치는 것을 보고 공소 외 1이 소리를 치면서 다급하게 의사를 불러달라고 요청하였음에도 피해자를 확인하거나 의사에게 연락하지 아니하고 시간을 지체하고, 그 때 피해자가 고통을 이기지 못하여 산소 호흡기를 떼고 복도로 뛰어나와 쓰러지고 나서야 당직의사인 피고인 1에게 연락을 함으로써 09:20경 도착한 피고인 1이 피해자에게 기도삽관을 실시하려 했으나 심한 부종으로 1차 실패하고 가까스로 2차에 기도삽관에 성공하였으나 이미 일시적인 호흡정지를 야기시켜 피해자로 하여금 뇌 산소 결핍으로 인한 뇌기능 부분손상상태에 이르게 하였다.

(2) 팀 의료관여자의 형사책임

[대법원1998. 2. 27. 선고 97도2812사건 판결, 공 1998. 4. 1. (55), 965]

의사는 전문적으로 전문적 지식과 기능을 가지고 환자의 전적인 신뢰 하에서 환자의 생명과 건강을 보호하는 것을 업으로 하는 자로서, 그 의료행위를 시술하는 기회에 환자에게 위해가 미치는 것을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취할 의무를 지고 있고, 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에도 그 의료행위는 의사의 책임하에 이루어지는 것이고 간호사는 그 보조자에 불과하므로, 의사는 당해 의료행위가 환자에게 위해가 미칠 위험이 있는 이상 간호사가 과오를 범하지 않도록 충분히 지도·감독을 하여 사고의 발생을 미연에 방지하여야 할 주의의무가 있고, 이를 소홀이 한 채 만연히 간호사를 신뢰하여 간호사에게 당해 의료행위를 일임함으로써 간호사의 과오로 환자에게 위해가 발생하였다면 의사는 그에 대한 과실책임을 면할 수 없다.

피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있다 하더라고, 위와 같이 혈액 봉지가 바뀔 위험성이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함 없이 간호사에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수 없다.

(3) 의사, 간호사 등의 관찰 감독상의 과실

[대법원 1991. 5. 10. 선고 91다5396판결 공 1991. 7. 7,(899), 1609]

원고는 사고 이틀 전인 같은 달 29. 유리컵을 깨서 병원직원에게 행패를 부리고 주사 맞기를 거부하며 플라스틱 쟁반을 입으로 물어 깨는 등 평소와는 달리 매우 공격적인 행동을 하였고, 또한 혀를 깨물려고 하였으며 침대의 쇠붙이를 하고 바둑알을 깨서 자신의 손목에 상처를 내는 등 여러 가지 형태의 자해행위를 함과 아울러 자살을 감행할 것을 암시하는 말을 했다. 위 사고 하루 전인 같은 달 30일에는 보호병동에서 개방병동으로 옮겨 달라는 자신의 요구를 들어 주지 않는다는 이유로 대화와 식사를 거부하였을 뿐만 아니라 위 사고당시까지도 자해적 태도를 포기하지 아니한 상태에 있다.

 그런데도 사고당시 담당 간호사 등이 다른 환자들을 데리고 단체산책을 나가 버림으로써 원로고 하여금 자살도구로 손쉽게 사용될 수 있는 탄력붕대를 감은 채 병실에 혼자 남아 있게 한 사실, 피고병원의 신경정신과 병실을 개방병동과 보호병동으로 구분되어 있는데 보호병동에는 근접관찰이 필요한 중환자를 수용하고 이들에 대하여는 외부인의 감호가 배제된 채 피고병원의 의사나 간호사 및 간호보조사 등의 직원에 의하여 그들의 책임하에 환자의 관찰, 보호 및 감독이 이루어지는 사실, 전환장애환자가 자살기도를 시위하는 것은 그 증상의 하나에 해당하지만 드물게는 실제로 자살을 하는 경우도 잇는 사실 등을 인정한 다음 원고에 대한 치료 및 감호를 담당하는 피고병원의 의사 김OO, 간호사 성OO등으로서는 위와 같은 정황으로 미루어 자살을 감행할 수도 있을 것으로 예상되는 위험한 상태에 있는 원고의 동태를 계속 주의 깊게 관찰 감독하는 등의 조치를 취함으로써 전환장애환자의 원고의 자살기도를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 과실로 인하여 이 사건 사고가 발생하였다고 판단하였다.

(4) 간호사 등의 주사상의 과실

[대법원 1981. 6. 23. 선고 81다 413판결, 공 1981. 8. 15. (662), 14100]

  간호사로 하여금 주사케 하는 경우에는 높은 위험성에 비추어 동이에게 각별히 수칙을 주지시킴으로써 우사의 부작용으로 일어날지 모르는 생명의 위험을 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고 위 차OO는 간호사인 소외 원OO에게 단지 포도당 10cc에 염화카리 0.5밀리이큐빌러트를 혼합하여 5분 이상 천천히 혈관 주사하라는 처방지시서만 기재해 주어 주사하게 했다.한편 위 원OO는 간호사로서 위와 같은 위험한 혈관주사를 함에 있어서는 의사의 지시대로 주사액 주입시간을 엄수하고 또한 주사진행 중 환자에게 이상반응이 나타날 때에 즉시 주사를 중단하고 의사의 지시를 받도록 해 주사로 인해 환자에게 미칠지도 모를 생명의 위험을 사전에 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 이를 게을리하고 위 주사액을 위 망인의 혈관에 직접 주입형식으로 주사했다. 뿐만 아니라 약 2cc를 주사할 때 돌연 위 망인에게 청색증 반응이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 약 1분간에 걸쳐 위 주사액 전량을 주입해 위 소외인으로 하여금 그 주사 부작용으로 인한 심장마비로 사망에 이르게 한 사실을 인정하고 있는 바, 이에 이르는 증거의 취사선택과 그 증거판단에 아무런 잘못을 발견할 수 있으므로 채증법칙 위반이나 사실오인과 인과관계에 관한 법리오해를 내세우는 소론 논지는 그 이유가 없다.