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부비동염이란?

 부비동은 코를 중심으로 한 4가지 종류의 빈 공간을 말하며, 각각 위치에 따라 양쪽 볼 부분의 상악동, 이마 부위의 전두동, 눈 안쪽 한가운데에 위치한 접형동, 눈 사이의 사골동이 그것이다. 이들 부비동들은 각각 자연공이라는 작은 구멍을 통하여 코의 비강과 통해 있으며, 환기와 분비물의 배출이 이루어지고 있다. 이 부비동의 기능은 비강 안의 온도 및 습도 조절과 소리의 공명 작용에 관여하는 것이다.

 의학적으로 보아 부비동염은 부비동에 세균이 침입하여 점막에 염증을 일으키고, 고름이 고여있는 상태를 말하며, 흔히 축농증이라고 표현하기도 한다. 하지만 요즈음에는 부비동에만 국한된 감염성 병변이라기보다는 기도에 파급된 염증의 일부로 생각하고 있다.

급성부비동염

- 정의 

 급성 부비동염은 부비동 점막에 급성으로 발생한 염증성 질환을 통칭하는 것으로, 질환 기간이 4주 이내로 후유증이 남지 않고 완전 회복되는 경우를 의미한다. 염증 과정은 내과적 치료로 회복이 가능하다.

- 원인

 부비동은 코 주위의 얼굴 뼈 속에 있는 빈 공간이며, 호리병같이 생긴 구조물로 입구가 좁고 안은 넓다. 이 공간들은 자연공이라는 작은 구멍을 통해 콧속과 연결되어 있고, 이를 통해 부비동 내로 공기의 환기 및 분비물의 배설이 이루어진다. 부비동염은 이 자연공의 폐쇄가 가장 중요한 원인이다. 그 외에도 섬모의 비정상적 움직임(섬모수 감소, 섬모 기능의 장애), 분비물의 과다한 생산 및 콧물의 점도 변화 등에 의해서도 부비동 내에 분비물이 고일 수 있다. 

 대부분의 급성 부비동염은 바이러스에 의한 감염이나 알레르기 비염이 먼저 발생한 후 이차적으로 세균 감염이 발생하여 생기는 것으로 알려져 있다. 드물지만 비강 내 혹은 부비동 내 종양으로 인해 부비동염 증상이 나타나기도 한다.

- 증상

 급성 부비동염의 증상은 상기도 감염 시에 나타나는 코막힘과 비루(콧물), 발열, 권태감, 졸림 등이다. 심한 경우 얼굴 부위의 압통과 두통이 동반되기도 한다. 농이 생길 경우 코로 흘러내리기도 하고, 일부는 코에서 목 뒤로 넘어가는데 이를 뱉어내면 농이 누런색이나 초록색을 띠고 있는 경우도 있다. 코가 막히면 냄새를 맡을 수 없게 되기도 하고, 이상한 냄새가 나기도 한다. 다른 증상 없이 기침만 호소하는 경우도 있다.

- 진단

 먼저 증상과 병력, 얼굴 압통 등이 진단의 중요한 단서가 될 수 있다. 비강 검사를 통해서 코 안의 상태 및 부비동 입구부를 관찰하여 농이 있는지 확인하면 진단할 수 있다. 코 내시경을 이용하면 훨씬 자세하게 코 안의 구조들을 관찰할 수 있다. 내시경으로도 보이지 않는 부비강내 상태에 대해 파악하려면 단순 방사선 촬영이나 컴퓨터 단층촬영(CT), MRI를 시행하게 된다. 특히 MRI는 단순 농성 염증이 아닌, 곰팡이나 종양 등의 정밀한 관찰을 위해서 간혹 시행한다.

- 검사

 코 안의 구조를 관찰하기 위한 코 내시경 검사, 단순 방사선 촬영이나 컴퓨터 단층촬영(CT), MRI 등이 있다. 코막힘을 파악하기 위해서 비강기능검사를 시행하기도 하고, 후각장애를 측정하기 위해 후각검사도 시행한다.

- 치료

 급성 부비동염의 경우, 우선 적절한 항생제를 충분한 기간 동안 투여한다. 비강과 부비동의 자연공 점막을 수축시켜 배액과 환기를 촉진시키기 위해 단기간 비점막 수축제를 국소적으로 사용하기도 하지만, 3~5일 이상 사용하지 않는 것이 좋다. 그 외에도 생리식염수를 이용하여 코를 세척하기도 하고, 급성기를 지나 아급성기에 있는 환자의 경우에는 상악동을 뚫어 세척하는 방법을 사용하기도 한다.

- 경과/합병증

 간혹 비강과 부비동의 주변 구조물로 염증이 확산되어 문제가 발생할 수 있다. 안와 내의 합병증으로 눈꺼풀에 염증이 번져 눈꺼풀이 붓고 아프며 붉어질 수 있다. 더 진행되면 넓은 부위에 봉와직염 또는 안와 내 농양, 안와 골막하 농양이 생길 수 있고, 안구 뒤쪽 혈관으로까지 염증이 번질 수 있다. 두개 내(머리뼈 속)로 염증이 번질 수도 있고, 뇌막염이나 경막외농양, 경막하농양, 뇌농양까지도 유발될 수 있다. 

Ⅴ. 예 방

위암에 대해 확인된 대부분의 원인적 요인은 일차적 예방법으로는 설명이 되지 않지만 현재 흡연은 예외적으로 원인적 역할을 하는 것으로 생각된다. 질산염을 함유하여 가공처리 되거나 훈제된 음식을 피하도록 하며, 비타민 C가 들어있는 적당한 양의 신선한 야채와 과일이 포함된 식이가 권장된다. 이차적 예방법은 위험성이 높은 환자에게서 조기에 암을 발견하는 것이 초점을 둔다. 지속적이고 애매한 복부의 불편감을 경험하거나 뚜렷한 이유없이 체중이 감소된 40세 이상의 환자는 적극적인 검진을 하는 것이 좋다. 위궤양이 밝혀졌거나 의심되는 모든 환자는 위암에 대한 검사를 받아야 한다.

Ⅵ. 간호관리

1) 수술 전 간호

이 시기의 간호중재 초점은 최적의 영양상태를 유지시키므로 상처치유를 확실하게 하는데 있다. 만일 환자가 심한 악액질 상태에 있다면 영양 상태 결핍을 교정시켜 주기 위하여 총 비경구 영양이 수술 전 5-10일간 제공될 수 있다.

복부의 상부 절개가 위 수술에서는 표준화되어있다. 이러한 절개는 호흡을 제한하고 수술 후 호흡기 합병증의 위험도를 증가시키므로 간호사는 폐기능과 심호흡의 중요성, 효과적인 기침, 절개부위 고정, 잦은 체위변경, 폐기능 측정기와 필요시에는 흉부 물리요법을 교육시킨다. 이러한 교육중재들은 환자들이 흡연을 하고 있다면 더 위험이 있을 수도 있다. 수술 후 통증조절을 위한 간호계획 방법도 논의되어져야 한다.

위 수술하의 대부분 환자들은 수술 후 여러 날 동안 비위관을 삽입하게 된다. 비위관은 외상을 방지하고 봉합선의 압력을 감소시키고 수술 후 연동운동의 감소로 가스와 체액축적을 최소한 해준다는 삽입의 목적과 처음 금식상태에서 비위관의 필요성, 다른 상처배액기구의 사용계획 등에 대해 교육시킨다. 또한 수술 전 간호의 가장 기본적인 불안완화가 이루어져야 한다. 진행성 위암은 예후가 매우 좋지 않으므로 죽음에 대한 위협은 환자가 교육에 참여하고 자가 간호에 참여하는 능력에 달려있다. 그래서 간호사는 지지를 제공하고 격려할 수 있도록 관심을 가지고 대화를 해야 한다.

2) 수술 후 간호

①안위와 상처 치유의 증진

자주 체위를 변경하고 혈관과 폐합병증을 예방하고 안위를 증진시키기 위해 심호흡을 하 도록 격려한다.

위내의 수분과 가스를 제거하고 통증성 팽만을 예방하기 위해 비위관 흡인을 한다.

구강 건조와 궤양을 예방하기 위해 세심한 구강 간호를 제공한다.

감염을 예방하기 위해 비경구용 항생제를 투여한다.

처방될 때까지 금식한다. (위상처 치유를 증진시키기 위해)

적절한 통증관리는 호흡기계 목적을 달성하는데 필수적이다.

→체위변경, 심호흡(deep breathing), 폐량계, 그리고 조기기동은 수술 후 필수적인 활동 이므로 간호사는 환자가 적극적으로 자가간호에 참여할 만큼 충분한가를 확인

②적절한 영양상태의 성취

환자는 연동운동이 회복되고 외과적 상처가 회복될 때까지 금식해야 한다.

지시된 비경구적 영양을 투여한다.

처방된 식이의 진행을 따른다.

장음이 청진되면 구강섭취를 시작한다.

처음에는 물부터 섭취하는데 소량씩(15-30cc)하루에 5~6회 섭취하며 양을 점차적으로 증가시킨다.

환자의 상태가 허용되면 식이와 비타민 보충제를 제공한다.

급속이동증후군을 악화시키는 우유와 같은 고탄수화물 음식을 피한다.

수술로 인해 위 용적이 적어지고 음식물을 위액과 혼합하는 위의 기능이 상실되므로 음 식을 잘 씹도록 지도한다.

상처복구와 조직 형성을 증진시키기 위해 단백질과 비타민 보충제를 투여한다.

③쇼크와 기타 합병증의 예방

㉮쇼크와 출혈

혈압, 맥박과 호흡상태를 평가한다.

무감동, 걱정, 호흡곤란, 창백 또는 축축한 피부를 관찰한다.

출혈을 파악하기 위해 드레싱과 흡인기 수집병을 자주 관찰한다.

IV수액과 혈액 대치물을 투여한다.

위저체온 요법을 시도할때는 환자가 정상 체온을 유지할 수 있도록 담요을 덮어 준다.

출혈의 정도를 파악하기 위해서 활력징후를 측정하고 필요하면 비위관을 삽입하여 출혈 유무를 확인한다.

위혈관을 수축시키기 위해 adrenaline hydrochloride 용액을 물에 섞어서 구강 투여하기 도 한다.

㉯심폐합병증

환기를 증진시키고 순환을 향상시키기 위해 기침을 하고 심호흡을 하도록 격려한다.

체위변경과 이동을 도와주고 분비물을 배출시키도록 한다.

반좌위는 자연적으로 폐확장을 도와주는 체위이다.

폐기능 상태를 모니터하기 위해 규칙적으로 청진해야 하며, 일상적인 폐기능 유지하도록 격려해야 한다.

호흡기의 가스교환을 증진시키기 위해 보행을 격려한다.

㉰혈전증과 색전증

순환을 증진시키기 위해 자기 간호에 대한 계획을 세운다.

순환을 자극하기 위해 조기 이상을 격려한다.

탄력스타킹을 사용하여 정맥 정체를 예방한다.

순환을 제한시키는 단단한 드레싱과 복대를 사정한다.

㉱급속이동 증후군

위 수술 후 50%의 환자에게서 발생하는 혈관운동과 위 장관의 증상이다.

환자 교육시 환자는 고단백질, 고지방 식이를 섭취하도록 교육을 하며 소량씩 자주 음식 을 섭취하며 가능한 한 식사를 자주 섭취하는 것이 좋다.

식사중에는 반횡와위를 취하게 하고 위에서 음식물이 서서히 비워지도록 한다.

필요시엔 안정제나 항경련제를 투여하여 음식물이 위에 머무는 시간을 연장하기도 한다.

㉲식물 위석(phytobezoar)형성-채소물로 구성된 위의 응결 형성

적절한 저작의 중요성을 강조한다. 식물 위석을 형성하는 경향이 있는 감귤류(껍질과 씨) 과일과 같은 섬유질 음식의 섭취를 금한다.

→위절제술 후 남아있는 위조직은 섬유성 음식을 분해시키고 소화시킬 능력이 없다.

소화되지 않은 섬유소는 덩어리의 형태로 응결되며 위의 점액 분비에 의해 덮혀진다.

㉳비타민 B12 결핍

위절제술은 위의 위벽세포에서 분비되는 내적 인자의 부분적 또는 전체적인 손실을 초래 한다. 내적 인자는 장내에서 비타민 B12의 흡수에 필수적이다. 이것이 없으면 환자는 점 차적으로 악성빈혈 증상이 발생하게 되고, 치료하지 않으면 치명적이 될 수 있다. 간호사 는 비타민 결핍에 대해 환자에게 교육시키고, 경구 비타민 보충이 왜 불가능한지 설명해 준다. 비타민 B12는 평생동안 매달 100～200g 주사하여 결핍을 예방한다. 또한 위 절제 술은 철분 결핍성 빈혈의 위험성을 증가시키므로 철분제제가 처방되기도 한다.

3) 퇴원교육

①가정간호 준비

전체 위절제술을 받은 대상자와 진전된 위암으로 쇠약한 사람은 최대한의 도움을 받도록 가정으로 퇴원시킨다. 그러나 부분 위절제술을 받았지만 쇠약하지 않은 대상자는 부분적 인 도움을 받도록 집으로 퇴원시킬 수 있다. 많은 대상자들은 암의 재발을 경험하므로 정 기적인 추후검사 및 방사선 검사가 필요하다.

대상자와 가족은 복용해야 할 약물에 대한 목록이 필요하고 정확한 시간에 약물을 투여해 야 한다. 간호사는 드레싱 교환과 같은 가정치료를 시범하고 대상자나 가족구성원에게 반 복해서 이런 절차를 설명한다.

간호사나 퇴원계획자는 대상자 가정의 실제 물리적 구조, 즉 화장실, 침실은 쉽게 갈 수 있는 거리인지, 주방은 환자가 이동하면서 관리할 수 있도록 편리하게 되어있는지를 사 정하고 가정에서 누가 대상자를 돌봐주고 누가 가족간호 제공자로 고통을 경감시키거나 도움을 제공할 수 있는지를 아는 것이 중요하다.

②건강교육

간호사는 대상자나 가족 혹은 중요한 사람들에게 영양요법, 통증관리, 약물에 대해서 교 육을 해야한다.

스트레스 상황에 대처하도록 격려한다. - 지지 그룹에 대한 정보를 제공

영양 요구량과 치료법을 환자와 함께 검토한다.

위절제술 후 악성 빈혈을 예방하기 위해 비타민 B12투여의 중요성을 강조한다.

건강관리요원과 추후 방문에 대해 상담한다.

악성 빈혈 또는 기타 문제에 대한 증상을 관찰하기 위해 정기적인 내과검사와 혈액검사 를 시행하도록 권장한다.

Dumping증후군을 예방하기 위한 방법을 교육한다.

③심리사회적 준비

대상자는 가정으로 돌아오면 그들 자신을 적절하게 돌볼 수 없고 통증을 최소로 하거나 혹은 조절할 수 없으므로 두려워한다. 대상자를 위해 가족이나 건강관리 전문가가지지 를 해줌으로써 이러한 불안감을 감소시킬 수 있다.

가족들은 가정간호를 보다 쉽게 이행할 수 있는 적절한 정보와 지지체계를 필요로 한다.

만약 가족구성원들이 아직도 좋지 않은 예후에 대해 대처하기 위해 노력한다면 그들의 대처능력이 손상을 받으므로 대상자나 가족이 죽음에 대처하도록 지지해 주는 것이 필요 하다.

대상자나 가족들은 계속적인 지지와 간호사로부터의 감정이입에 입각한 접근이 필요하 다. 이것은 특히 치료가 불가능하고, 재발된, 그리고 치료에 반응하지 않는 사람에게는 필수적이다. 대부분의 위암환자는 삶의 질과 생존가능성 간에 균형을 이루어야 한다. 사 회 심리적인 간호는 진단 및 치료적 차원과 마찬가지로 중요하게 고려해야 할 사항이다.

4) Dumping syndrome 예방 교육

Dumping syndrome- 위내용물을 빠르게 배출시키기 때문에 발생할 수 있는 복합적인 반 응이다. 전형적인 반응에는 오심, 허약, 발한, 심계항진, 실신과 설사 등이 있다.

소량씩, 자주, 천천히 음식을 섭취하고, 식사중에 수분의 섭취는 자제하는 것이 좋다. 죽을 먹다가 밥으로 진행하면서 고기나 야채, 과일 등을 섭취하게 되는데, 음식은 되도록 부드 럽게 조리하시고 골고루 섭취하시는 것이 좋다. 위절제수술 후에는 위장기능이 미숙한 상 태이므로 소화되기 어려운 식품 또는 섬유소가 많이 함유된 식품은 위에 부담을 주게 되므 로 삼가는 것이 좋다. 식사량이 충분하지 않아 체중감소가 지속되는 경우에는 간식으로 영 양보충을 하는 것이 필요하다. 두유, 우유, 영양보충 음료, 치즈, 계란, 두부, 스프류, 달지 않고 부드러운 빵, 떡, 과자 등의 간식을 환자의 기호 및 적응도에 따라 다양하게 이용하 시는 것도 도움이 될 수 있다.  그러나 몸에 좋다고 하여 특정 음식만 지속적으로 드시는 것은 체력 회복에 도움이 되지 않는다. 또 건강보조식품, 민간요법, 한약재 등을 함부로 사 용하는 것은 오히려 건강에 해가 될 수 있으므로 삼가해야 한다.

식후 20～30분동안 왼쪽으로 누워 휴식한다. (위 배출을 지연시키기 위해)

식사시 수분섭취를 감소시키고 수분은 식사와 식사 사이에 섭취하도록 지시한다.

(식사와 함께 수분을 섭취하는 것은 전체적인 용량을 증가시키므로 피해야 한다.)

위장의 운동을 감소시키기 위해 식전에 항콜린제를 투여한다.

섭취시 이완시킨다: 서서히 규칙적으로 섭취한다

식후 휴식을 취한다.

Ⅶ. 결 론

통계청 자료를 찾아보면 각종 암의 사망률을 봤을 때 단일 암으로서 우리나라에서 가장 높은 사망률을 보이고 있는 것으로 위암이 나타나 있다. 이러한 통계자료를 보고 상위권에 존재하는 암에 대해 더 많이 그리고 정확히 알아야 할 필요성이 있다는 것을 느꼈다. 여기서는 수업시간에 이미 배운 위암환자의 간호이지만 그 중에서 특히 - (위절제술의 합병증 중 덤핑신드롬의 예방, 수술 전 ․ 후 간호와 퇴원 후 환자간호)에 대해 집중적으로 더 알아보았다. 수업시간에 배운 내용도 있지만 더 추가되는 내용도 많았다. 이번에 조사한 많은 지식을 가지고 간호를 하는 것은 환자에게 뿐 아니라 우선은 간호학생으로써 실습지에서 나 자신에게도 도움이 되는 일인 것은 확실하기 때문에 더욱 조사하고 공부하는데 신경써서 했던것 같다. 앞으로 환자들의 입장이 되어 그들의 간호요구를 충분히 이해하고 적절한 간호를 제공하는 간호사가 되도록 노력해야겠다.

Ⅷ. 참고문헌

성인간호 상 / 전시자 / 현문사

최신 임상간호 매뉴얼 / 현문사

널스다이어리

한국건강관리협회

코어메드

연세위암연구회

메드시티

암정보센터

Ⅰ. 서 론

우리나라에서는 발생률과 사망률이 가장 높은 암으로 보고되고 있으며, 위암으로 인한 사망률이 감소하고 있기는 하지만 단일 암으로서 우리나라에서 가장 높은 사망률을 보이고 있다. 암은 우리 나라 사람에게서 발생하는 암 중에서 가장 흔한 암으로서 최근의 우리 나라의 암 통계에 의하면 남녀에 따라 부위별 암발생빈도가 다른데 남성의 경우 위암(28%), 폐암(16%), 간암(15%), 대장암(7%)의 순으로 위암이 가장 많고, 여성의 경우에는 자궁경부암(22%), 위암(18%), 유방암(12%), 대장암(7%)으로 위암이 2위를 차지하고 있지만 남녀를 통틀어 볼 때 위암(23%), 폐암(12%), 간암(10.5%), 자궁경부암(10%), 대장암(7.5%), 유방암(5.5%)의 순서로 이들 6대 암이 전체 우리 나라 암의 약 70%를 차지하고 있고 암환자 4명 중 1명은 위암이다.

Ⅱ. 병태생리

위암은 상피세포에서 유래되는 원발성 선암(primary adenocarcinoma)으로 용종(poly poid), 궤양성(ulcerative) 또는 침윤성(infiltrating)형태로 발생한다. 악성종양은 위의 내막에 존재하는 점액분비세포에서 발생되는데 전형적으로 위의 원위부, 유문부와 위동 부위에서 보다 흔히 발생되며, 특히 소만부를 따라 발생한다. 최근 증가되는 위암의 경우는 일차적으로 분문부에 위치한다고 보고되었다.

위암은 전형적으로 인접기관으로 퍼질 때까지 그 증상이 나타나는 것이 드물기 때문에 진단이 내려지기까지는 치료하기 힘들다. 위 통증, 고창, 식욕상실, 오심, 점차적인 체중감소, 근력상실 등의 모호하고 지속적인 증상이 환자의 유일한 호소일 수 있다. 이런 모호한 증상이 무시되어서는 안되며, 대상자에게 즉시 의학적 도움을 받도록 권장한다.

Ⅲ. 원인

1) 만성위염

만성위축성 위염이 위암으로 진전될 위험성이 높은 전구 병변을 거쳐 위암까지의 진행소요시간은 16∼24년 정도라는 보고가 있다. 특히 조직 검사에서 세포의 이형성이나 장상피화생이 심하게 관찰되는 집단에서 위암의 발생률이 높다고 알려져 있다.

2) 유전적 요인

위암환자의 직계가족이 일반인구에 비하여 위암발생위험도가 2∼3배 높다는 연구보고들이 있으나 이러한 가족집적성이 유전적 요인에 기인할 수도 있지만 한편으로는 공동환경이나 생할관습을 가지기 때문일 수도 있어 유전적 요인에 대한 확실한 근거는 되지 못한다. 유전 질환인 선종성 대장용종 환자가 일반인에 비해 위암발병 위험도가 약 7배정도 높음을 보고하고 있어 위암발병에 유전적 소인이 일부 관여하고 있음을 제시하고 있다.

3) 식이 요인

① 발암물질 체내생성설

질산/아질산염이 포함된 식품 등을 통해서 체내위에서 위내세균에 의해 환원되어 발암물질을 생성하게 된다. 질산/아질산염의 함량이 높은 경우는 질산염계 비료 사용 시 문제가 될 수 있다. 과거 식품보존 혹은 식품처리제로 사용하기도 하였는데 일반적으로 염장식품, 가공육류 등에는 질산/아질산염의 함량이 높은 것으로 알려져 있어 이들 식품의 섭취는 위암 발병의 위험도를 증가시키게 된다. 보존 상태가 나쁜 음식들에서도 이들 성분의 함량이 많아질 수 있음도 알려져 있다.

② 불에 태운 음식물 또는 훈제식품

앞서 말한 질산/아질산염의 함량이 높을 뿐 아니라 또다른 발암물질의 하나인 폴리싸이클릭 하이드로카본이 포함되고 있기 때문이다.

③ 짠 식품

염장채소 또는 염장생선 등과 같이 짠 음식의 섭취가 위암발병의 위험요인임은 잘 알려져 있다. 결국 음식의 소금 함유량이 주된 요인이다. 동물 또는 인체 실험연구에서 염분의 과다섭취는 위 점막에 손상을 주어 위내발암물질의 작용을 돕게 하는 보조발암물질의 역할을 한다고 해석된다. 소금섭취의 적정량은 하루에 10 gm 내외인데 우리나라에서는 평균 25 gm 정도를 섭취한다. 냉장고의 보급의 확대와 위암의 발생의 역 상관관계는 과거 음식 보존을 위해 음식을 절이는 방법이 널리 쓰였기 때문이라 여긴다.

④ 야채 및 과일, 비타민

일반적으로 야채와 과일의 섭취는 위암발병을 막는 강력한 방어효과가 있는 식품이다. 그러나 조리방법이나 염분섭취량에 따라서도 효과가 달리 나타난다. 예를 들면 야채를 많이 먹는다 해도 소금에 절이거나 끓는 물에 데쳐서 먹는 조리 관습이 위암발병에는 불리한 것으로 여겨지고 있다. 비타민 C, E, A가 실험실적 연구에서 분명하게 항암효과를 나타낸다. 이는 이들이 발암물질의 형성을 억제하기 때문이라고 여겨진다.

4) 기타 환경요인

① 흡연

흡연량에 따른 명확한 상관관계는 아직 알려져 있지 않지만 비흡연자에 비해 흡연자는 위암에 걸릴 위험도가 2∼3배 높다.

② 알콜

세포의 이형성의 위험성은 증가시키나 위암의 발생에 직접적인 증거는 아직 없는 상태이나 연구에 의하면 흡연을 같이 하는 경우는 위험성을 증가시킬 수도 있음을 보이고 있다.

③ Helicobacter pylori 감염

인체 위에 서식하고 있는 Helicobacter pylori는 소화성궤양 또는 만성위염의 발병요인으로 밝혀진 바 있는데 위암과의 관련성은 그 동안 인정받지 못하였다. 최근 미국에서 15년간 추적 관찰한 결과 이 세균의 감염이 위암발병요인이 되며 그 상대위험도는 3.6배로 보고한 바 있다.

④ 직업성 폭로물질

석면먼지나 철가루먼지에 십 수년의 장기간 노출되는 경우.

Ⅳ. 의학적 관리

1) 진단검사

바륨시약 투여 후 상복부 X-ray검사를 통해 위치를 알 수 있지만 생검만이 확진할 수 있다. 컴퓨터 단층촬영과 초음파검사도 종양을 진단하기 위해 이용되며 원격전이를 찾기위해서도 이용된다.

2) 투 약

약물은 화학요법을 이용할 때를 제외하고는 위암관리에서 어떤 역할도 하지 않는다. 위암에 대한 보조적 치료지침은 아직 개발되어 있지 않으며, 화학요법 사용에 대한 장점도 명백하게 입증되지 않고 있다. 그러나 화학요법은 절제할 수 없는 종양치료의 중요한 방법이다.

만약, 궤양의 성질을 가지고 있다면 증상경감을 위해 소화성 궤양 약물치료를 받도록 한다.

3) 치 료

방사선 치료는 위암치료의 선택사향으로 연구중에 있다. 현재 입증된 효과는 없으며 보통 비절제적이거나 혹은 재발성 암인 경우 화학요법과 병용하여 사용하며, 골 전이를 일시적으로 완화시킬 때 사용한다.

4) 수 술

위암에 대한 유일한 치료는 수술이다. 대부분의 외과의사는 모든 종양을 제거하기 위해 부분적 위절제술을 시행한다. 특히 위 분문부의 종양은 절제와 문합에 있어서 더욱 기술적인 도전이 요구되고 있다. 전체 위절제술은 이 수술로 인해 초래될 수 있는 심각한 소화장애 때문에 추천되지 않는다. 가능하면 미주신경절제술과 위동절제술을 함께 시행하나적극적인 중재에도 불구하고 5년 생존율은 5～15%정도이다. 그러나 초기 위암은 수술적 중재에 큰 영향을 받으며 10년 생존율이 80%에 달한다.

5) 식 이

심한 궤양이나 위암으로 위를 일부 또는 전체를 절제하는 수술을 받은 환자는 위의 용량이 적어져 식사 후 소화되지 않은 고농도의 음식물이 빨리 장으로 내려감으로써 구토, 경련성 복통, 열, 현기증, 혼수, 맥박수 증가 등의 증상(급속 이동 증후군)을 나타낼 수 있다. 그러므로 이러한 증상을 막고 수술후 체조직의 재생을 도우며 체중감소를 줄이기 위해 개인의 적응 정도에 따라 적절한 열량과 영양소가 공급되도록 식사를 계획해야 한다.

6) 활 동

위암치료는 엄격하며 환자의 에너지와 정력에 희생을 초래할 수도 있다. 간호사는 치료계획에 대한 요구를 조정하기 위해 환자 자신의 일상 활동을 변경시키는 것이 필요하다고 권한다. 그러나 위암환자는 활동을 제한할 필요는 없다. 그들의 활동 내성만큼 일상적인 생활양식 내에서 활동을 유지하도록 환자를 격려하도록 한다.

7) 의 뢰

절제 가능한 위암에 대한 치료는 일차적으로 수술이다. 일차적으로 고려할 사항은 체중과 영양상태의 유지이다. 소화와 흡수문제가 심각하다면 환자를 영양 지지팀에 의뢰하여 안내 및 관리할 수 있도록 한다.

신생아 간호

(1) 신생아실의 환경

․ 온도는 24℃, 습도는 50∼60%, 60 foot candle 정도의 밝기

․ 조용한 분위기(80dB 이하), 감염을 방지하기 위한 무균법

․ 신생아실에서 사용하는 의류는 압력 멸균기에 소독해야 한다.

․ 신생아 침대는 투명한 플라스틱으로 속이 보여 간호하기가 편하고, 다른 아이와 같은 장소를 쓰지 않으므로 상호 감염의 경로를 차단할 수 있다.

(2) 호흡

기도유지 - 흡인 (그 외 산소공급, 인공계면활성제 주입, 온도조절, acidosis 조절 등)

분만실에서는 기도 유지하는 것이 신생아 관리의 일차적인 목표이며, 이는 간호사의 책임 이다. 분비물의 배액 촉진을 위해 머리를 15∼30°낮게 눕힌다. 구강흡인기(bulb syringe)를 신생아 옆에 비치하여 필요할 때 흡인해 준다. 양수나 점액의 흡인을 피하기 위하여 인두를 먼저 흡인한다.(∵구강의 흡인기를 사용할 때에는 기관지내로 분비물이 흘러들어 가는 것을 예방키 위해서다.)

기계흡인 시 미주신경 자극(vagal stimulation)으로부터 발생하는 반사성 서맥, 후두경련, 심부정맥을 방지하기 위해 부드럽게 흡인한다. 흡인 사이에 충분한 시간을 주고 5초 동안 시행한다. 호흡곤란을 사정한다.

․ 체위 - 구강인두 흡인 : 측위, 목을 옆으로

․ 비강 흡인 : 목 과신전

․ 흡인압 - 50∼75mmHg

․ 삽입길이 - 코∼귓불

(3) 체온

신생아의 중심체온은 모체보다 1℃ 높다. 항온을 유지하나 조절기능이 미숙한 상태이다. 그 이유는 열 생산보다 열소실량이 더 크기 때문이다.

※구체적 이유

① 체표면적이 넓다. (성인의 3배가량)

② 피하지방층이 얇다. (열보유력↓)

③ 양수에 젖어있다.

④ shivering으로 열 생산량이 거의 없다.

※기전

온도변화 → 말초수용체 자극 → CNS 자율신경계 자극 → norepinephrine 분비

→ 말초혈관 수축 → brown fat 분해 → 열 생산

(4) 눈 간호

신생아 임균성 안염을 예방하기 위해 0.5% erythromycin or 1.0% tetracycline를 점적한 다. 1% 질산은은 임균에 효과적이나 화학적 결막염을 유발하고 또 다른 신생아 안염의 주 원인균인 Chlamydia trachomatis에는 비효과적이다.

※ 올바른 투약방법

① 필요하면 눈꺼풀을 증류수에 적신 무균 면봉으로 닦는다.

② 눈꺼풀을 벌리고 결막낭에 2방울 혹은 연고의 1~2cm 길이를 점적한다.

③ 약이 잘 퍼지도록 안검을 문지른다.

④ 점적 시에는 눈꺼풀이나 안구를 접촉하지 않도록 주의한다.

⑤ 눈에서 나온 여분의 약은 투약 1분 후에 닦아 준다.

⑥ 생리식염수로 눈을 헹굴 필요는 없다.

(5) 제대의 간호 (Umbilical cord care)

Staphylococcus aureus나 다른 원인균의 집락 생성을 막기 위하여 알코올로 닦고 bacitraclin 연고를 바르거나, 3중 색소(triple dye : brilliantgreen, proflavin hemisulfate, crystal violet & water)를 배꼽이 떨어질 때 까지 매일 배꼽과 그 주위 1 inch를 발라준 다. 제대간호 시 2개의 동맥, 1개의 정맥을 확인한다. 제대 동맥이 하나밖에 없는 아기는 선천성 기형이나 염색체 이상의 빈도가 높고, 저체중아일 가능성이 높으며, 사망률 또한 높고, 신장 기능 이상일 가능성이 있다.

(6) 피부의 간호 (Skin care)

신생아는 체온 등이 충분히 안정될 때까지 피부를 닦지 않는다. 이것은 출생 직 후 체온 저하와 피부감염증의 위험을 높인다. 처음에는 따스한 물이나 약한 비눗물에 적신 솜이나 가제로 닦아주고, 마른 수건으로 몸을 말린 후 소독된 담요에 싸인 채로 아기가 도착하게 되면 그 입구에서 담요를 벗기는 것이 외부로 부터의 원인균의 유입을 줄일 수 있다. 신생아실 의료인은 chlorhexidine이나 iodophor를 포함하는 소독비누를 신생아 돌보기 전에 사용하여 손 씻기를 하여야 한다.

처음 손 씻기는 2분간 손에서 팔목까지 엄격히 닦고, 다음 손 씻기는 15∼30초간 하도록 한다. 배꼽이 떨어져 나가면(1∼2주) 욕조에서 목욕을 시켜도 된다.

(6) 목욕

목욕시간은 간호사에게 신체청결 이상의 많은 것을 얻게 한다.

즉, 목욕 시 영아의 안정 상태, 각성상태, 민감도, 근육운동 등의 행동이나 건강상태를 관찰하기에 좋다.

※주의점

피부의 산도(pH 5.5) 유지한다. (약산성의 살균효과가 있다. 그러므로 목욕 시 온수만을 이용한다. 다른 것 사용할 때 피부의 산도를 변화시켜 박테리아 성장환경을 제공 한다.)

흡입 파우더 사용할 때 얼굴 가까이는 사용하지 않는다.

출생 직후 목욕은 필요가 없다. (체온조절 미숙)

수유직후는 피하고 순서는 두미방향으로 한다.

물의 온도는 38∼41℃ 정도

피부가 겹쳐진 부분은 특별히 관심을 쓴다. (특히 생식기)

빠른 건조가 중요하다.

(7) Vit K 주사

신생아는 간에서 응고인자들의 생성이 미숙하므로 prothrombin치의 저하를 막아 신생아 의 출혈성 질환을 방지하기 위하여 출생 직후 수용성 비타민 K 1mg을 외측 넓은 근에 근육 주사한다. 다량 주사 시 고빌리루빈 혈증이나 핵황달이 생길 수 있다.

(8) B형 간염 예방 접종

신생아기의 B형 간염은 성인이 되어서 간경변증이나 간암 등의 심각한 후유증을 가져오므로 예방접종이 매우 중요하다. 출생에서 2일 사이에 접종하고, 만약 산모가 HBsAg 양성인 경우 출생 시 접종한다. HBsAg 음성인 산모에서 출생한 미숙아는 체중이 2000mg 이상시 퇴원 직전에 접종, 그 이하의 체중인 경우 2개월까지 기다린다. HBsAg 양성인 산모에게서 출생한 신생아는 재태기간과 출생체중에 관계없이 출생 직후에 예방접종과 함께 B형간염 면역글로불린을 투여한다.

  흉부외과란, 글자 그대로 흉부에 있는 폐, 식도, 종격동 등의 장기와 심장 및 혈관에 발생하는 질병을 치료하는 의학입니다.

우리병동에서 최근 흉부외과 환자가 늘어나고 있는 추세입니다. 특히, 기흉 및 하지 정맥류 환자가 많이 늘고있습니다. 그에 따른 치료법 및 예방법, 관리법, 주의사항에 대하여 우리 간호사들은 자세히 알고 간호 할 수 있어야 합니다. 현재 늘어나고 있는 흉부외과 환자들로 인해 흉부배액관 관리 및 흉막유착술, 하지정맥류 환자의 추후 관리, 기관지 내시경 등 전문적인 지식을 갖춰야 합니다. 그러므로 자세히 공부하며 일상 업무활동에서 활용 할 수 있어야 겠습니다.

1. 기흉

늑막강 내에 공기가 차이는 현상 또는 질환을 말한다.

1) 종류

(1)외상성 기흉 : 교통사고, 상해, 추락 등 외상에 의한다.

(2)자연기흉 : 외상없이 저절로 발생한다.

2) 증상

(1)가슴통증

(2)호흡곤란

(3)통증

3) 진단방법

①청진 : 호흡음 감소

②chest X-ray : 가장손쉽고 정확한 진단 방법

③흉부 전산화 폐단층촬영(HRCT)

4)치료방법

(1) 관찰 : 자발성 기흉 환자에서 시행할수 있는 방법

환자를 안정시킨 상태에서 산소를 투여하면서 관찰한다.

(2)흉관 삽입술

(3)흉막 유착술

(4)수술: 개 흉술, 비디오 흉강경 수술

5)예방법

①금연

②충분한 수면

③피로하다고 느끼면 바로 휴식을 취하며 몸을 회복

④스트레스 상황에서 빨리 빠져 나온다(운동,기분전환)

⑤규칙 바른 생활을 한다.

⑥과도한 불안감을 갖지 않는다.

흉막 삽입술(thoracostomy)

: 기흉의 치료로 가장 널리쓰는 방법으로 흉관을 삽인한 이후

지속적인 공기 유출이 있는 경우에는 흡인 장치를 사용하여 폐의

재 팽창을 촉진 시킬 수 있다.

1)밀봉흉곽배액의 적응증

-흉곽수술을 받은 대상자 : 수술 받은 쪽 폐는 대기의 압력으로

허탈된다. 그러므로 공기나 체액을 제거, 정맥귀환이나 역류

방지를 막기 위해 음압을 다시 조성하여 폐를 재 팽창 시킨다.

-기흉이나 혈흉

-농흉 : 염증성 분비물을 배액시키기 위함이다.

2)흉관삽입

(1)개 흉술 후 삽입

수술 후에는 수술 중 허탈된 폐를 기계적으로 팽창시키고 흉관을 삽입 후 고정시키고 봉합한다. 수술 후 흉관은 이 늑막강으로부터 공기와 액체를 제거하기 위해 사용된다.

(2) 병실에서의 흉관 삽관술

기흉이나 혈흉, 늑막 삼출액 등 폐 허탈이 있을 때 폐를 재 팽창시키기 위한 가장 보편적인 치료 방법이라 할 수 있다.

①방법

-감자사용hemostat(병실에서 사용), 투관 침troca

-공기제거 시 : supine position 으로 2~5번째 늑간 중앙쇄골선

-액체 제거 시 semi-fowler's position 으로 6~8번째 늑간전 중앙 액 와선

②준비 : 문제사정, 흉부 X-ray, 늑막액의 위치 확인하고,

대상자에게 설명하고 시술 동의서를 받는다.

③삽입과정

-대상자를 앉아있게 하거나 삽입부위를 위로한 누운자세

-삽입부위의 피부를 소독, 국소마 취제이용

-흉관을 흉벽에 봉합시키고 고정, 폐쇄드레싱을 한다.

-삽입되는 동안은 잠긴상태, 들어간 후에는 풀어서 배액되도록 한다.

④삽입 후 간호

-폐 기능 및 활력징후 

-양과 색깔 기록

-통증이나 흉부 불편감 등 

-배액병 물이 위 아래로 이동하는지 확인, 연결부위 점검

- 피하조직의 공기 축적 여부와 감염이나 염증 증상 

- 추후 x-ray 촬영을 함

3) 밀봉배액병 종류

(1) one-bottle system(A type)

체액을 단순히 중력에 의해 늑막 강으로부터

배출되도록 하는 방법

(2) two-bottle system(B type)

one-bottle system의 단점을 보안한 배액법

으로 배액병과 밀봉병이 따로 있어 배액량이

증가하여 도 압력의 변화 없이 배액이 이루어

질 수 있는 것이 특징이다.

(3) three-bottle system(C type)

간단한 밀봉 배액 시에 환기 운동과 기침,

중력으로는 폐의 재 팽창이 불충분하거나

늑막강의 내용물 배출이 충분치 않을 때

흡인이 요구된다.

4)배액의 측정과 관찰 & 주의사항

-water level을 1100ml에 맞추워 채워준다.

-배액 양상 및 배액량 관찰(MN count)

-suction시 공기 방울 및 물기둥 높낮이 check!

-chest bottle은 항상 환자의 흉곽보다 낮게 둔다(70-90cm 아래)

*단, 이동업무 시 높은 위치라도 Clamping 금지한다.

-심호흡, inspirometer, 기침권장, 풍성불기로 폐의 재 팽창 도모

-너무 심한 Squeezing은 피한다.

★왼손 엄지,검지로 흉곽 위쪽을 clamp -> 오른손의 엄지,검지로

위에서 아래로 훑어 내리면서 clamp(10cm시 : -100cm H2O의

압력, 45cm시 : -300cm H2O의 압력이 걸린다)-> 왼손을 푼다.

->오른손을 푼다.

5)흉관제거

흉관의 제거는 늑막 강 내에 공기나 체액이 완전히 배출되고

폐가 재 팽창되었을 때 한다. 제거 시에는 흡기 후 호기를 멈춘

상태(아랫배에 힘들 주도록)에서 흉관을 제거해야 기흉을 막을

수 있다.

흉관을 제거 후 - 삽입 부위 봉합 또는 바세린 거즈로 덮고 소독

한 후 넓은 테이프를 붙인다.

-> 제거 후 chest X-ray 찍어 확인, 호흡곤란, 피하 기종 관찰한다.

6)사고 발생시 응급처치

(1)병이 깨진 경우 : 잠군다, 소독수를 닦은후 연결, 긴장성 기흉 관찰

->대상자의 숨이 가쁘면 잠갔던 튜브를 즉시 풀어준다.

(2)연결관이 풀어진 경우 : 즉시 테이프로 고정한다.

(3)배액병이 사고로 쓰러진 경우: 심호흡, 빨리 병을 세운다.

(4)배액병이 대상자 보다 높을시 : 매우위험! 즉시 내리며 흡인기

연결후 주치의에게 보고 한다.

흉막 유착술 (pleurodesis)

1)준비물(상황에 따라 달라진다)

리도카인 20cc , N/S 20cc * 2~3개 , 피씨바닐 혹은 talc powder , 50cc sylinge 10cc sylinge , 알콜스폰지

2)방법

- 좌위로 취하게 한 후 chest tube를 clamping 한다.

-시술자는 리도카인을 chest tube를 알콜스폰지로 닦고 pleural space에 완전히 들어 가게 처치한다.

- 10~30분 후 mix 된 약물을 투여 한 후 chest tube를 알콜스폰지로 닦고 처치한다.

- 2시간 clamping 하거나 체위변경을 한다.

- 그 후 drainage 시킨다.

- 환자의 고통이 심한 경우가 대부분이므로 demerol 등을 투여한다.

※주의사항

발열증상, 숨찬감, 통증 호소, 의식저하 등의 증상 관찰 후

발견 즉시 notify 한다.

2.하지정맥류

: 몸속에 있는 정상적인 정맥이 확장되고 늘어나 구불구불한 상태

*위험인자

①부적합한 판막기능

② 정맥벽이 선천적으로 약화

③하지순환정체-정맥 압박요인

(오래서있기,비만,임신 등)

④old age : 정맥벽 탄력성 감소

⑤운동결핍

⑥혈전정맥염

⑦가족력

1) 하지정맥류 증상

-보기싫게 핏줄이 튀어나오며 다리가 무겁고 붓기도 하며 쉽게

피로감이 온다.

-뻐근한통증, 심한 경우 서있기도 힘들다.

-핏줄이 튀어나온 부분이 뜨끈뜨끈하게 만져진다.

-자다가 쥐가나서 깨는 특징적인 증상이 있다.

2)진단

(1)육안적 검사 및 진찰

눈으로 진찰 할 수 도 있지만,

Trendelenberg test 검사로 교통정맥과

표재성 정맥의 문제 여부를 감별 할 수

있는 간단한 검사이다.

(2) 정맥조영술 : 혈관도플러 초음파가 활성화 되기 전에는

가장 정확한 검사이다.

(3)혈관도플러 초음파

최근 하지 정맥류의 진단 법 중

가장 널리 이용되고 있는 정확한

진단방법이다.

3)치료

(1)보존요법(의료용 압박스타킹의 착용) 및 약물요법이다.

(2)혈관경화요법

정맥 혈관내에 경화제를 주사하여 영구적인 섬유화를 일으키는 방법이다.

(3)레이저 피부치료

: 문제가 있는 혈관에만 선택적으로 작용하는 레이저를 사용한다.

(4)레이저 수술

정맥류를 형성하는 원인인 역류현상을 방지하여 정맥류를 치료

하는 방법으로 입원 및 전신마취가 필요 없고 시술 후 바로 일상

생활로 복귀가 가능한 최신 치료방법이다.

(5) 전통적 수술

입원 및 전신마취가 필요하며 수술 후 상처도 많이 남아 최근에는

거의 시행하지 않는 방법이다.

-pre op :18G line확보

마취방법- 국소마취, emla 크림을 사용

전신마취 또는 척추마취(환자와상의하여결정)

양쪽트인 OS바지 prep,

-post op : 수술부위 다리 거상, 출혈 및 통증양상 

압박스타킹 착용(밤에는 착용하지 않도록한다)

*장신구나 다리에 물기 X, 너무 잡아당기지 않도록 한다.

수술 후 저린감 호소 하지만 시일이 지나면 없어짐을 설명

통증이 소실되면 조기 기상 , 예방법 교육

자주 말초맥박을 측정한다.

4)수술 후 주의사항

붕대(EB)는 퇴원시까지 감아야 하며, 스타킹을 퇴원시

신고 가도록 한다.

-수술 후 2주 정도는 일상생활은 그대로 하고, 심한운동이나,

목욕은 삼가한다.

-수술부위에 붙인 소독반창고는 절대로 떼면 안된다.

-수술 후 10일 정도는 금주한다.

-수술 후 의료용 압박 스타킹은 12주 이상착용한다.

5) 하지정맥류 자가 진단법

 - 늘 다리가 무거운 느낌이다.

- 10분만 걸어도 피로해진다.

- 다리에 쥐가 잘 난다, 저녁이면 다리가 붓는다

- 다리에 꼬불꼬불한 혈관이 약간 드러나 보인다.

- 다리에 푸른 핏줄이 튀어나와 있다.

- 다리에 피부병이 생기면 잘 낫지 않는다.

- 다리 피부에서 진물이 난다.

- 무릎이 1주일에 3회 이상 아프다.(다리통증)

6) 예방법

-오랜시간동안 서서 일을 해야 할 경우 가끔씩이라도

다리를 움직여 주는 것이 좋다.

-오랫동안 앉아서하는 일을 가급적 피한다.

-너무 조이는 옷이나 내의를 피합니다.

-규칙적인

-적정 체중

-균형 잡힌 식사

-필요한 경우 압박 스타킹

3.기관지 내시경

: 진단이나 치료목적으로 시행

1)주의사항 : 계속되는 천식, 다량출혈, 심부전, 및 부정맥이

심한 대상자에게는 금하도록 한다.

2)검사실: 대상자를 앉거나 반듯이 눕게 한 다음,산소 투여와

혈압을 측정하면서 시행한다.

①pre - MN NPO

- morphin SC(투여전호흡수측정), 아트로핀 IM

-전신마취 시 대상자의 승낙서가 필요

- 국소마취제 기타약물에 알레르기 

- 의치가 있는 경우 의치제거

-호흡할 수 있다는 것을 알려주고 안심

-검사전에 미리 입을 열고 코로 숨쉬는 법을 연습

② post

-15분 간격으로 V/S

-2시간동안 반 좌위취한다.

- 의식이 없을 시 침상머리를 약간 상승시키고 옆으로 눕힌다.

(흡인성 폐렴예방)

-객담을 끌어올리기,기침 금지(혈괴가 떨어져 출혈유발)

-음식과 음료수는 구개 반사가 돌아올 때까지 금한다.

(8시간동안)

-쉰 목소리, 인후통이 있으면 목 둘레에 얼음 주머니를

대어주고, 따뜻한 식염수로 함수, 수시간동안 흡연,

잡담, 기침 등을 하지 않도록 한다.(메모지와 연필준비)

-후두부종이나 경련으로 인한 호흡 곤란, 객혈, 기흉 증상,

기관지 경련 등이 나타나는지 관찰

★검사가 끝난 후 꼭 chest X-ray를 찍은 후 병실로 돌아온다.

Ⅲ. 결론

지금까지 흉부외과 환자의 질병과 검사 그리고 그에 따른 치료방법 및 간호에 대한 내용들을 살펴 보았습니다. 흉부외과 환자는 전문적인 기술과간호를 필요로 하는 경우가 많습니다. 각 질병의 정의와 중요성을 파악하여 환자들에게 정확한 정보를 제공하며 간호를 제공하여야 겠습니다.

L-tube

- Levin tube가 몇cm에 어디위치까지 고정이 되어있는지 확인을 한다.

- 코에 고정을 한번하고 좌우로 고개를 돌렸을때 당겨지지 않을 만큼의 여유분을 주고 옷에 한번 더 옷핀 으로 고정시킨다.

- drain 목적일시 투명병에 연결하여 면테이프로 고정하여 배액될수 있게 한다.

- 배액 된 양,색등을 매 라운딩때마다 확인한 후 기록한다.

- 비우는 시간은 보통 MN에 비우도록 하고 양이 많을시 수시로 비운다.

- 지속적으로 위관을 삽입하고 있는 환자는 구강간호,비강간호(건조와 갈라짐방지)를 시행하여

구강,점막의 손상이 없도록 한다.

- 고정 : 10cm 정도의 반창고의 아래쪽 부분을 둘로 가르고 갈라지지 않은쪽은 콧등에 붙이고

갈라진 쪽은 튜브에 붙인다.

- 비강이 건조할시 TM 연고 도포해준다.

- gomco suction 을 연결하는 경우 : 처방난 power(보통90)을 정확히 맞춘다.

라운딩시마다 정확한 power 인지 확인한다.

라운딩 시에는 자주 disconnect 시켜 감압시키고

기능이 잘되는지 확인(꺽이지않았는지,뚜겅의잠금장치)

배액량 확인시에는 off 시킨후 양을 확인한다.

-제대로 삽입되어있는지 확인하는 방법

-> 상복부 위 검상돌기 아래에 청진기를 놓고 5~10cc 의 공기를 위관속으로 집어넣을때 콸콸

거리는 소리가 나와야지 제대로 삽입된것이다.

-> 위관의 끝을 물 속에 담가 보아 공기방울이 나오는지 확인 : 위 속에 삽임되었을 경우

공기방울이 거의 나오지 않고,기관 속에 삽입되었다면 호흡할때마다 공기거품 소리가 난다.

-> 주사기를 위관에 연결하여 위내용물을 흡인 할 때 물과 위 내용물이 나오는지 확인한다.

-위관 영양

- 온도 : 37도 정도의 온도 유지해야한다.

- 속도 : 주사기와 피딩백의 높이는 45~50cm 를 유지한다. (높이는 설사,구토유발의 직접적인 인자)

1분에 50cc 이상이 주입되지 않도록 해야하며 관급식용 백을 이용하며 편리하다.

1분에 50cc 이상 주입시의 부작용 : 위의 갑작스런 팽창으로 오심,구토,설사,장경련유발한다.

- 물 주입 : 음식물 주입 전에 물 20~30cc 부어 튜브의 내부에 음식찌꺼기가 끼는 것을 막도록 한다.

음식물 주입이 다 끝나면 튜브의 용량(약 30~50cc)만큼 물을 주입하여 씻어낸다.

물이 다 내려가기 전에 튜브의 마개를 닦아 입구는 막난다.

- 자세 :45도로 앉은 자세를 취해준다.

주입이 다 끝난후에는 30분에서~한시간정도 앉은 자세를 유지해준다.

대상자가 일어나지 못할시에는 오른쪽으로 눕힌다 : 구토했을 경우 흡인의 가능성 감소한다.

- 실시전 위내용물을 흡인해 냄으로써 위관이 제자리에 삽입되었는지 확인하고

지난번 시간에 주입한 음식물의 소화여부 확인한다.

chest tube

- 흉관 삽관 후 간호 : 흉관 삽관 후 활력징후 를 측정하여 이상여부를 확인한다.

chest bottle 및 연결부위를 확인한다.

침상안정시 suction 을 연결하도록 한다.

침상안정시 chest tube가 눌리거나 가드레일 사이에 끼어있지 않도록 확인.

수시로 bottle 에 1100ml까지 크린조를 채운다.

흉관을 clamp 해서는 안된다.

의도적은 clamp 일 경우 미리 확인하여 풀지 않는다.

이동시 bottle 의 물이 흉강 안으로 역류하지 않는지 확인한다.

tube 및 bottle 의 기능을 확인한다.

-> 기침 및 심호흡을 통해 물의 파동을 관찰한다.

환자와 연결되는 tube 와 bottle 이 오염되지 않도록 한다.

삽관부위로 고량의 출혈이 있을수 있음을 확인한다.

통증이나 호흡곤란을 호소할 시 즉시 보고한다.

흉관을 통해 배액되는 양을 정확히 측정하여 기록한다.

-air로 인해 정확한 양이 확인되지 않을때는 알콜을 5cc정도 부어준다.

시간당 100cc이상의 배액이 있으면 즉시 보고한다.

bottle은 보통 흉곽에서 70~90cm 아래에 둔다.

삽관 부위로 다량의 drain이 있을 경우 s-p를 대어주고 보고한다.

bottle 의 change 는 보통 700정도 찼을 경우 바꿔준다.

-인턴이 교환할시 꼭 확인해야한다.

- chest tube 가 완전히 빠졌을 경우 -발견 즉시 그 부위에 압력을 가하여 튜브가 빠진 곳을 통해

공기가 가슴안으로 들어가는 것을 막고 바로 노티한다.

과에 노티 후 다른사람의 도움을 구하여 면반창고 등으로 흉관 삽관 부위의 세면을 막아 빠져나온 공기가 다시 들어가지

않도록 한다.

-disconnect 되었을 경우 -환자의 가슴과 가장 가까운 부위의 튜브를 kelly로 잠근 두 새것으로

신속히 교환한다.

-배액병이 쓰러졌을 시 - 대기에 노출되어 늑막강 내로 공기가 들어가게 된다.

빨리 병을 일으켜 세워 놓고 기능이 돌아오는지 확인한다.

환자에게 심호흡 및 기침을 몇 번하도록 하여 늑막강내로 공기를 배출한다.

- 배액병을 흉부보다 높였을 때 - 즉시 병을 내려놓고 보고한다.

배액병 내에 있는 물이 늑막강 내로 들어갈수있기 때문에 위험함.

이때 많은 물이 들어갔다면 폐는 허탈되고 종격동은 변위된다.

*squeezing : 혈액양상으로 많이 배액될시 출혈을 유발할수있으므로 피한다.

혈장양상으로 진득할시에는 해주면 좋다.

EVD(extenal ventricular drainage)-최외내실배액

 뇌실은 뇌 안의 물주머니와 같아서 뇌척수액이 정상적으로 흐르지 못하고

그 흐름이 막힐 경우 물주머니가 커지게 되고 이로 인해 뇌의 압력이 갑자기

상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 물을 뇌 밖으로 빼 주는 방법을

EVD라고 한다.

- 목적 : 뇌식 내 출혈이나 뇌척수액 과다 또는 축척으로 인해 두 개강 내압이

상승되고 의식이 악화 될 때 뇌척수액을 배액시켜 두 개강

내압을 조절하기 위함이다.

- 관리법

- 모든 연결부위 수시로 확인하며 관찰해야한다.

드레싱이 견고하고 폐쇄적이며 깨끗하고 건조한지 관찰해야한다.

의식이 명료하지 않은 환자 - 필요시 억제대 사용하여 카테터 빠지지 않도록주의해야한다.

두 개내압 상승,체온과 백혈구 수치의 상승,신경학적 상태변화,삽입부위

뇌척수액 누수등이 있을시 과에 알려야한다.

- 뇌척수액이 떨어지는 부위가 처방대로 되어 있는지 항상 주의 깊게 관찰한다.

- 매 듀티마다 뇌척수액의 배액상태,색,양등을 규칙적으로 관찰하고 기록한다.

(정상적인 색의 무색이다)

- 연결부위가 빠졌을 경우 연결부위 윗부분을 막은다음 과에 일단 노티해야한다.

- 매일 드레싱이 시행되고 있는지 확인해야한다.

- 색의 변화는 처음에는 혈액색이나 추후에는 투명색으로 변한다.

-> 색의 변화는 특별히 과에 알려주지 않아도 된다고 한다.

- 높이의 결정은 귓불에서 일직선으로 높이를 잰다.

환자가 올라오면 과에 높이를 얼마나 할것인지 제일먼저 물어봐야한다.

평균높이는 특별히 없고 환자마다 평균의 높이가 다 다르다.

- suction등 환자의 체위가 변하거나 환자에게 압이 가해지는 행위시에는

꼭 잠근후에 시행하도록 한다.

-noty : 시간당 10cc 이상 나왔을 경우

disconnect 됐을 경우

아예 나오지 않는 경우

뇌척수액이 빨리나올 경우는 무조건 noty 해야한다.

ENBD

-담즙이 제대로 나오고 있는지 확인해야한다.

-> 3-way 에 달린 주사기로 regurge 하여 확인한다.

-튜브가 꼬이거나 막히지 않았는지 확인한다.

빠지거나 당겨지지 않도록 옷핀을 이용하여 고정을 하고 수시로 확인힌다.

- bile bag은 항상 낮게 유지하고 폴대에 바구니를 달아 바닥에 닿지 않도록 한다.

- 매 라운딩시 담즙의 양상,양과 색을 관찰하고 양이 평소보다 현저하게 줄거나

갑작스런 증가시 과에 노티를 한다.

- 환자가 통증을 호소하거나 황달,발열이 있는지를 확인힌다.

- 삽입부위 통증호소시 -TM 연고 도포한다.

- 환자가 처음 ENBD 를 가지고 왔을때 설압자를 반으로 잘라 윗부분을 고정해준후

면테이프로 감아 단단히 되도록 한다.

-비울 때 : 비닐 장갑을 낀 후 bile bag 뚜껑 주의를 알콜솜으로 닦은 후 뚜껑을

열어 비우고 다시 알콜솜으로 닦은후 닫는다.

-정확한 양을 확인해야 하므로 눈금있는 컵을 이용한다.

foley 관리법

 도관을 고정 시에는 점막자극을 최소화하고 소변줄이 당겨지면 요도가 손상을 입어 혈뇨가 나올수 있으므로 여유 있게 흔들리거나 잡아당겨지지 않도록 반창고 또는 그립락을 붙여 환자의 활동을 제한하지 않도록 한다.

(여자 : 대퇴부 안쪽, 남자 : 하복부에 고정)

 배양검사를 위한 소변 검체물을 채취할 때에는 소변이 고일 수 있도록 10분정도 잠가두었다가 채 취할 부위를 베타딘 솜으로 닦은 후 주사기를 이용하여 필요한 만 큼 뽑아낸다.

 소변 채취가 끝난후에는 꼭 잠근걸 풀어주어야 한다. 

 박테리아 감염을 방지하기 위하여 urine bag이 땅바닥에 닿지 않도록 한다.

 urine bag 의 배액주머니 마개가 바닥에 닫지 않도록 잘 넣어준다.

 urine bag의 위치는 언제나 방광 아래쪽 위치하게 하여 역류되는 것을 방지한다.

 foley bag은 폴대에 바구니를 달아 고정을 해주거나 침상에 고정시에는 땅에 닿지 않도록 한다.

 환자에게 이동시에는 urine bag이 항상 요도구 아래에 위치하도록 교육한다.

 소변줄이 꺾여 있으면 소변이 원활히 배액이 안되므로 항상 줄은 곧게 펴진 상태로 관리 한다.

 환자 이동 후에는 혹시 도관이 잠가져 있지 않은지 반드시 확인한다.(수술 후 또는 검사 후)

 urine bag을 가진 상태에서 체위 변경 시 먼저 urine bag에 달려있는 고리를 옆으로 밀어 잠근 상태에서 이동하도록 한다. 이동 후에 고리를 다시 풀어준다.

 감염증상이 발생되면 담당 전담,인턴에 게 알린다.

- 갑작스런 요도구의 작열감이나 자극,탁한 소변,강한 소변 냄새,체온의 상승과 오한,소변에 찌꺼기 가 끼거나 혼탁함

  장기간 사용할 때에는 감염을 예방하기 위하여 cath.는 2주마다 교환한다

 유치 카테터를 삽입한 여성환자는 하루에 1회 회음부 간호를 시행한다. (7am)

  남성 환자는 인턴,전담이 시행한다.

 2-Way foley catheter를 삽입한 경우에는 Irrigation 하지 않는다.

 Irrigation이 필요한 경우는 3-Way foley catheter를 사용하고 이때 정확하게 Irrigation용 통로를 통해 Irrigation하도록 교육시켜야 한다.

 소변백은 매 듀티 I/O를 할때마다 비운다.

 라운딩때마다 소변이 잘 배출되고 있는지 소변의 색,냄새,삽입부위 통증있는지 등을 기록한다.

suprapubic catheter

-매 듀티마다 소변,수분섭취,카테터 삽입부위의 피부상태,oozing 등을 사정한다.

- 드레싱이 시행되는지 여부를 확인한다.

- 교환은 2주일 주기로 교환한다.

큐라백

- 적정 음압은 125mmHG 음압이 제대로 걸려있는지 매 라운딩마다 확인한다.

음압이 걸리지 않으면 진공이 새는 부위를 확인하여 필름드레싱을 이용하여 추가로 감싼 후

진공이 새지 않도록 한다.

밀봉이 제대로 되어있지 않으면 상처부위의 감염을 유발할수있는 삼출물들을 흡입할 수 있고

감염성 물질이 침투할수있다.

- 환자의 이동이 필요한 경우 클램프로 듀브를 조여 음압이 유지하게 한 다음 진공원에서

튜브를 분리하여 이동하고 오랜 시간이 경과하면 음압이 유지가 안되므로 신속히

복귀하여 진공원과 다시 연결한다.

장시간 이용하는 경우에는 휴대용 진공원을 구입하여 연결하여 사용한다.

- 큐라백은 3일에 한번 교환한다.

- noty - 음압이 제대로 걸리지 않을시

갑자기 튜브를 통해 많은 양의 혈액이 나올 시

적용부위의 심한 통증이 있을 시

상처부위나 배액물에서 악취가 날시

- 비우는 시간은 MN 

- 수술 후~수술 1일째 특히나 배액양상 관찰이 매우 중요하며 배액양상

  의 변화가 있을 때 주치의에게 알린다.

- 잡아 당겨지지  않도록  안전핀이나 집게를 이용하여 환의에 잘 고정한다.

 사고로 빠지지 않도록 주의 교육 - > 사고로 인하여 배액관 조기 배액시

                                      부식성의 배액이 새어드는 결과 초래한다.

 절대로 환자가 임의로 비우지 않도록 교육한다..

 - 매 듀티마다 배액양상,관의 개방유무,oozing, 음압상태,줄의 꼬임들을 관찰한다.

 - 가득차면 음압소실이 되므로 필요시마다 비워야한다.(양이 적다면 MN때 비우기)

    -> 비운 후 꼭 음압의 상태를 만들어 주어야한다.

 - 수술직후 음압유지를 하나 bleeding 이 심하거나 장액,림프액이 너무 과도 

   배액시 natural 로 배액하기도 한다.

   -> 수술후 환자가 병실 도착시 압이 걸려 있지 않을시는 과에 natural

       여부를  확인하여야한다.

   - > 자연 배액(natural drainage)시 bag의 위치는 카테터 삽입 위치보다 아래에 위치하도록 한다.

  - 배액관 삽입부위를 관찰하여 혈액장성 oozing이 있으면서 drainage 

    line에 clot이 있으면 배액관이 막혔단 뜻이므로 라운딩 시 자주

    squeezing 할 것이다. (단, 너무 많은 압력으로 squeezing 하지 말 것)

 - 배액관 삽입 시 과에서 daily dressing 을 챙기는지 확인할 것이다.

 - 여러 개의 관이 있다면 라벨(①,②..)을 꼭 해두고 배액량을 기록한다.

 - color change 

   - > 갑자기 혈장양상에서 혈액양상으로 배액되거나 녹색양상등으로 

       color change 시 전담이나 인턴,교수님께 noty 해야한다.

    (greenish color,brown color,turbid color,pus color,milk color 등등)

       비워야 할 상황일시 비운것은 과의 색 확인히 필요하므로 버리지 않아야한다.

 noty는 언제 해야할까?

 - 의도하지 않은 제거

    지나치게 많은 양

    색의 변화

    음압이 걸리지 않을 시

    배액관이 막혔을때 

    삽입부위의 통증(시간이 몇일 지난 후의 통증은 감염우려)

    oozing 시(noty 후 S-P로 덧대어 놓기)

    줄이 끊어졌을 경우(clamping 한 후 과에 노티하기)

-비우는 방법

  1. 공기가 들어가지 않도록 bag위의 줄을 꺽는다.

  2. 흡입백을 눈금이 있는 컵에 부어서 양을 측정하고 배액량이 적을때는

    컵에 부은 후 주사기로 재어 정확한 양을 측정한다.

  3. 소독솜을 이용하여 출구 닦기.

  4. bag 을 완전히 눌러 음압을 유지해주기

  5. 환의에 잘 고정이 되었는지 줄이 꼬이지 않았는지 확인하기.

  6. 비우는 시간은 보통 MN

     ps-7am,NS-6am,  

(1) 간호사고의 원인

 의료사고는 간호와도 밀접한 관련을 맺고 있다. 과거에는 금기시 되었던 의료사고 실태에 대한 보고서가 나오면서, 그 원인의 규명과 대책에 대한 관심이 고조되고 있다. 의료사고에서 간호사와 관련하여 나타나는 의료사고의 주요인으로 들 수 있는 것은 간호지식, 간호기술, 주의력, 간호의 윤리, 관리등이다. 이 같은 사고원인은 하나의 요인이 직접적인 원인이 되어 일어나는 단일형과 각 요인이 상호관련이 됨으로써 사고가 발생하게 되는 복수형이 있는데, 대부분은 간호체제, 시설에 관한 시스템, 의료제도 미비등과 관련하여 나타나는 것이 대부분이다. 그 주요내용을 살펴보겠다.

<1> 간호지식의 부족

 간호에 필요한 전문적인 지식이 부족하면 환자의 상태에 대하여 어떤 간호를 할 것인가를 예측할 수 없다. 그 결과 환자에게 발생 가능한 위험을 방지할 수 있는 적절한 수단도 고려할 수 없게 된다. 이 때의 간호지식이란 당시 일반적으로 간호사라면 당연히 알고 있어야 하는 지식 즉 간호수준을 말한다.

 예를 들어 뇌졸중으로 의식이 없어 누워서 지내는 환자에게 욕창이 생기기 쉽다는 것 같은 기초적인 지식을 말한다. 더 나아가 환자의 영양장해가 있을 경우, 욕창은 한층 더 악화되기 쉽다는 환자의 특성을 더한 응용지식을 포함하게 된다. 절대적 간호행위 뿐만 아니라, 대행적 행위인 의약품의 사용에 관할 지식도 마찬가지이다.

 즉 개개 환자에게 사용되고 있는 의약품의 약리 부작용 등의 지식이 부족할 경우, 환자 병상의 경과관찰 등을 할 수 없게 된다.만약 주사액 또 약제에 잘못이 있더라도 이에 대하여 아무런 의문을 가질 수 없고, 의사가 진단을 위하여 행하는 제 검사에 대한 목적을 모른다면 적절한 관찰을 할 수 없게 될 것 이다.

<2> 간호기술의 결핍

 간호기술상의 문제로서, 일반적으로 기술의 미숙성을 지적할 수 있는데, 미숙성보다 오히려 간호기술을 올바르게 배우지 못함으로서 사고가 일어날 수 있다. 이 경우의 과실은 같은 사람이 계속 반복적으로 행하게 되는 특성을 가진다.

간호기술과 관련하여 가장 많은 사고는 주사와 전락 및 전도에 관한 것이다. 즉 주사할 때 주사부위를 잘못 선택하는 경우와 정맥주사에서의 조작상의 잘못 등을 예상할 수 있으며, 전락사고의 경우 체위변환 시, 환자 침대간의 이동시, 침대에서 휠체어, 휠체어로 이동할 때, 환자의 이동시에 많이 나타날 수 있다.

<3> 간호사의 부주의

 간호사의 부주의로 인한 사고는, 단순히 실수로 끝나는 문제가 아니라 환자에게 큰 위험을 가져오기 때문에 이를 가볍게 생각해서는 안 된다. 이와 관련하여 가장 쉽게 예측할 수 있는 것이 인식의 부족이다. 환자를 잘못 아거나, 약의 양, 투약과 관련된 과실이 쉽게 일어날 수 있다. 더 나아가 간주, 착각이나 망각 등이 있다.

 간호 과실에는 여러 가지의 원인에 의하여 영향을 미치게 되는데, 개개인의 간호사의 건강상태도 큰 영향을 미친다. 따라서 간호사는 자신의 건상상태에도 충분한 주의를 기울여야 하며, 주의력이 약한 상태에서의 근무 피하여야 한다.

 이와 관련하여 대법원은 “원고는 사고 이틀 전인 같은 달 29일 유리컵을 깨서 병원직원에서 행패를 부리고 주사 맞기를 거부하며 플라스틱 쟁반을 입으로 물어 깨는 등 평소와는 달리 매우 공격적인 행동을 하였고, 또한 혀를 깨물려고 하였으며 침대의 쇠붙이를 물고 바둑알을 깨서 자신의 손목에 상처를 내는 등 여러 가지 형태의 자해행위를 함과 아울러 자살을 감행할 것을 암시하는 말을 했다. 위 사고 하루 전인 같은 달 30일에는 보호병동에서 개방병동으로 옮겨 달라는 자신의 요구를 들어 주지 않는다는 이유로 대화와 식사를 거부하였을 뿐만 아니라 위 사고 당시까지도 자해적 태도를 포기하지 아니한 상태에 있었다.

 그런데도 사고당시 담당 간호사 등이 다른 환자들을 데리고 산책을 나가 버림으로써 하여금 자살도구로 손쉽게 사용될 수 있는 탄력붕대를 감은 채 병실에 혼자 남아 있게 한 사실, 피고병원의 신경정신과 병실은 개방병동과 보호병동으로 구분되어 있는데 이들에 대하여는 외부인의 감호가 배제된 채 피고병원의 의사나 간호사 빛 간호보조사 등의 직원에 의하여 그들의 책임하에 환자의 관찰, 보호 및 감독이 이루어지는 사실, 해당하지만 드물게는 실제로 자살을 하는 경우도 있는 사실 등을 인정한 다음 원고에 대한 치료 및 감호를 담당하는 피고병원의 의사 김OO, 간호사 성OO등으로서는 위와 같은 정황으로 미루어 자살을 감행할 두도 있을 것으로 예상되는 위험한 상태에 있는 원고의 동태를 계속 주의 깊게 관찰 감독하는 등의 조치를 취함으로써 전환장애환자인 원고의 자살기도를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 과실로 인하여 이 사건 사고가 발생하였다”고 판단하고 있다.

(2)간호 관리상의 제 문제

<1> 간호에서의 주의의무

 간호사는 간호행위를 함에 있어 다양한 확인의무를 부담하며 의사의 업무보조를 함에 있어서도 같은 의무를 부담한다. 즉 의약품을 사용할 때, 더 나아가 의료용 자재를 사용할 때 그 변질여부, 용량 및 투여방법, 의료기기의 정상 가동여부 등 다양한 확인의무를 부담하게 된다. 특히 의료사고에 있어서 의료종사자의 과실은 일반인에게 요구되는 주의의무를 결한 것으로서, 여기에서 일반인이라 함은 추상적 일반이이 아니라 그와 같은 업무와 직무에 종사하는 사람을 뜻하는 것이므로, 결국 이 같은 사람이라면 일반적으로 누구나 할 수 있는 주의의 정도를 표준으로 하여 과실유무를 논하게 되는데, 이 때 사고당시의 일반적인 의학의 수준과 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등이 고려된다.

 간호사의 과실을 판단할 때에는, 간호사의 주의의무가 문제 되는데, 간호사가 주의의무를 태만히 한 결과 환자에게 위해를 가져왔을 경우에 과실이 인정된다. 이 때 간호사의 주의의무란 사고발생의 가능성을 예측하고 그것을 회피할 수 있는 행위를(위험회피의무) 취하였는가 하는 작위의무의 여부이다.

 간호사의 간호행위는 일반적으로 예견행위(관찰·예측을 위한 정보수집)와 회피행위(예방·간호의 원조)를 기반으로 한다. 따라서 간호사로서 당연히 행하여야 할 간호행위를 하지 않았을 때에는 주의의무 위반이 된다. 예를 들면 병원에 보존되어 있는 혈액으로 수혈을 행할 경우에, 수혈에 앞서 보존된 혈액이 이상(응고,변색,혼탁등)이 없는가의 여부를 외관검사에 의하여 점검하여야 하는데, 간호사가 이를 태만히 하였을 경우에 민사책임을 물을 수 있으며, “피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후의 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있었다고 하더라고, 위와 같이 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함이 없이 간호사인 1심 공동피고 2에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유로 정당화 될 수는 없고, 1심 공동피고 2이 혈액봉지를 교체한 것이 1의 지시에 따른 것이었다고 하더라도 피고인이 1심 공동피고인 1로부터 피해자에 대한 수혈 임무를 부여받은 이상 위와 같은 조치를 소홀이 함으로써 혈액봉지가 바뀐데 대한 과실책임을 면할 수 없다”고 판결하고 있다.

 또 “채혈할 당시 매독 감염의 문진을 하지 않은 의사 및 의료종사자에게 주의의무위반에 대한 책임을 물을 수 있으며, “혈액을 채혈,조작 ,보존 또는 공급하는 업무는 성질상 전문적인 지식을 요하는 것일 뿐만 아니라 수혈자나 혈액제제의 이용자 등의 생명, 신체에 직접적인 영향을 미치는 것이어서 만일 그 업무가 적정하게 수행되지 못할 경우에는 국민 보건에 광범위하고도 중대한 위해를 가하게 될 것임이 분명하므로, 이와 같은 혈액원의 업무를 수행하는 자는 수혈 또는 혈액제제의 제조를 위한 혈액의 청결을 보호하고 혈액 관리의 적정을 기하기 위하여 최선의 조치를 다하여야 할 고도의 주의의무가 있고, 이러한 주의의무의 구체적 내용은 혈액을 채혈하는 시기에 있어 현실적으로 가능한 범위 내에서 최고의 의학기술에 맞추어 병원균 감염 여부를 검사하여 하자를 제거하는 노력을 기울여야 하며 에이즈 감염, 위험군으로 부터 헌혈을 배제하는 등 위험성에 대한 예견의무와 결과회피의무”에 대하여 의료종사자에 대하여 지침을 시사하고 있다.

<2> 간호 윤리상의 문제

 간호사에게 있어서 때로는 의사의 지시가 잘못된 것이 아닌가 하는 의심을 가질 때가 있을 것이다. 이 경우 간호사가 취해야 할 행위는 의사에게 확인하는 것이며, 이는 직업윤리에 맞는 행위이다.

 또 의사의 진찰을 요구하는 환자에 대하여 의사의 사정만을 고려하여, 이를 전하지 않는 행위도 간호의 윤리에 반하는 행동이 된다. 확신이 서지 않아도 확인을 하지 않는다든가, 주사 등 간호기술에 자신이 없음에도 불구하고 자존심으로 인하여 위험을 안고 강행하는 행위 등은 매우 위험한 결과를 낳게 된다. 또 실수를 해도 그대로 둔다든가, 보고를 하지 않는 경우 등에 의하여 환자에게 중대한 영향을 미쳤을 경우에 그 책임은 매우 중요하지 않을 수 없다. 또 수간호사 등이 실수를 범한 당사자를 감싸주고, 사고를 은폐하는 것은 수간호사로서의 책임에 그치지 않고 간호사로서의 윤리성과 지도자로서의 적성에 흠이 있다고 평가 할 수 있다.

<3> 간호 관리상의 문제

 의료,간호사고는 직접적으로는 의사,간호사의 과실에 의하여 발생한다. 그러나 사고에 이르는 원인에는 관리상의 문제가 관여하고 있다. 그 내용을 보면 다음과 같다.

1)의료기계,기구,물품의 관리

 의료관계자가 기계를 사용할 때에 기계가 작동하지 않거나, 있어야 할 물건이 없는 등으 로 인하여 환자의 생명을 위험에 빠뜨리는 경우가 있다. 따라서 의료기계, 기구를 사용할 수 있도록 정기적으로 점검하는 것은 간호 관리상 중요한 업무 가운데 하나이다. 특히 항 상 사용되지 않는 기구 등은 점검을 소홀히 할 수 있으므로, 점검표를 만들어 관리하는 것 도 좋은 방법이다. 또 약제, 검사용 시약 등의 확보와 유효기간의 확인을 하여야 한다. 유 효기간이 지난 시약에 의한 판정은 정확성이 떨어지고, 더 나아가 중대한 사고를 초래하기 쉽다. 의료에는 긴급성이라는 특성이 있기 때문에, 한순간에 판단하거나 습관적으로 행동 할 때 가 있다. 따라서 약제와 혼동되기 쉬운 물건을 같이 보관하면 안되며, 일정한 장소에 보관 하는 것이 원칙이다. 또 빈 병 등의 재활용은 가급적 피하는 것이 좋다.

2) 병동 ,병실의 관리

 병실은 환자들이 생활하는 장소이므로 안전하고 쾌적함이 기본이 된다. 그러나 많은 시 설과 환경은 쾌적함과 거리가 멀고, 안전에 있어서도 문제가 많이 존재하고 있는 것이 현 실이다. 병실 내에서 환자가 넘어진다든가, 아니면 침대에서 떨어지는 등의 사고는 침대, 화장실, 욕실, 복도 등에서 집중적으로 발생한다.

 더 나아가 입원하고 있는 병원의 창문에 서 떨어지는 사고도 예측할 수 있다. 따라서 침대를 창문 가까이 붙여놓지 않는 것이 기 본이다.최근 입원환자의 고령화가 점차 증가하고 있으며, 과거에는 주사할 경우 등에 있어 환자 를 병상에 앉아 있게 하였으나, 의료, 간호기술의 발달과 함께, 빠른 적응을 위하여 환자 자신이 지지기구를 이용하여 병실, 복도 등에서 걷는 것이 가능하게 되었다. 이에 따라 넘어질 가능성이 높아지고, 각종의 전기의료기구의 선 등에 발이 걸려 넘어지는 사고도 있다. 이 같은 경우 관리자에게 책임이 있음은 말할 필요도 없으며, 관리자에게 개선을 촉구하는 것도 간호사의 책임이다.

3) 조직, 간호체계

 환자에게 안전하고 좋은 의료서비스를 제공하기 위해서, 간호사의 의견을 반영할 수 있 는 조직체제가 있어야 한다. 의료관계자는 환자의 기대에 반하지 않게, 상호 전문성을 존 중한 의료체제를 조직하고, 또 그 조직이 기능할 수 있도록 배려하지 않으면 안된다. 이 로 인하여 간호방식, 정보의 전달(보고, 기록, 전달 등) 등이 원활하게 되고, 환자를 중심 으로 한 의료 활동이 발전할 수 있다. 야간과 휴일에 검사실이 닫혀있고, 환자에게 필요 한 검사를 할 수 없거나, 있어야 할 당직의사의 부재로 적절한 의료를 받지 못할 경우, 환자의 기대권을 침해하는 불법행위가 된다.

<4>팀 의료에서의 문제

1) 의사와의 신뢰

 의료가 더욱더 전문화되고 있음에 따라 한층 의료종사자간의 팀 의료에 대한 중요성이 강조되고 있다. 그 가운데 환자와 직접 관여하는 의사, 간호사의 신회는 밀접한 관계에 있지 않으면 안 된다. 양자간 환자에 대한 정보의 결여는 환자의 신뢰를 잃어버릴 뿐만 아니라, 의료사고의 발생으로 연결된다. 팀 의료가 제대로 기능하기 위한 대전제는 의사와 간호사 업무에 대한 상호 신뢰이다. 이것은 간호사 자신이 간호업무에 대한 책임을 가지고, 그 책임을 진다고 하는 태도를 가질 때에 가능하다.

2) 간호사간의 신뢰

 입원하고 있는 환자의 치료,간호업무를 보증하기 위해서 24시간 감시체제를 구축하는 것이 의료에 있어서의 의무이다. 의사의 당직제와, 간호사의8시가 교대제 혹은 12시간 교대제가 바로 이를 위한 것이다.

따라서 임무를 교대할 대에는 환자의 인수인계, 혹은 정보를 전달할 때에 환자의 정보가 누락됨으로 간호업무가 중단되어서는 안 된다.

(3) 간호에서 과실판단의 기준

 의사, 간호사의 주의의무에 대하여 과실을 묻게 되는 경우, 그 과실의 판단기준이 문제가 된다. 이에 대하여 객관적인 기준과 주관적인 기준으로 나누어 살펴볼 수 있다.

<1>객관적인 기준

1) 고시 ,통지

 행정지도에 의하여 고시 ,통지에 의하여 과실인정의 기준이 될 수 있다. 즉 수혈에 있어서 의사 또는 치과의사의 준거해야 할 기준, 페니실린 등과 같은 의약 제제로 인한 부작용의 방지에 관한 규정 등이 그것이다. 이 때 고시는 의사로서 다분히 훈시적이라 하더라도, 이는 규범적 구속력을 가진 것 이라고 해석하여야 하며, 과실을 판단할 때의 기준이 될 수 있다.

<2> 간호수준과 간호학 수준

 간호학의 발전에 따라 간호사의 주의의무를 논함에 있어서는, 아직 연구 단계로서 보편과, 기술화 되어 있지 않은 단계의 간호학의 수준과 임상에서 이미 일반화되어 있는 간호수준을 구별할 필요성이 있다. 이 가운데 의료사고에서는 후자가 문제가 되는데, 주의의무는 그 시대의 일정한 수준의 간호의 지식, 기술을 전제로 이를 이루 수 없을 때, 간호사의 행위는 간호 수준에 달하지 못한다 하여 주의의무의 위반을 묻게 된다.

<3> 간호 관행

 특정 시설 및 부문에 확립된 관행이 있었고, 그에 따라 의료행위가 행해질 수 있다. 그리하여 과실을 판단할 때에 관행으로 되어 있던 것이 직접적인 판단 기준으로 되지는 않아도, 적지 않은 영향을 주는 경우도 있다. 대법원 판결을 보면 “피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후의 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있었다고 하더라도, 위와 같이 혈액봉지가 바뀔 위험이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함이 없이 간호사에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수는 없다”에서도, 헌혈할 때에 전기흡인기가 사용되어 왔고, 그의 조작을 간호사가 행하는 것은 이미 업무분담의 관행으로서 정착되어 있었다.

 따라서 이러한 것을 행하는 것은 간호사로서 관행에 따른 당연한 업무로 생각할 수 있었으나, 이에 대하여 재판부는 일반적으로 행하여 지지 않는 채혈방법을 택하고 있음에도 불구하고, 그의 조작을 간호사에게 일임하는 것은, 의학의 수준에 비추어 시인될 수 없는 것이라고 하고, 이는 정상적인 관행이 아니므로, 의사, 간호사에 대하여 이에 대한 주의를 환기시키고 있다. 이 같은 사건을 통하여 알 수 있는 것은, 시대의 추이에 따라 의료, 간호의 방법도 변화하게 되며, 오래전부터 행하여져 내려온 방법이라 하더라도 시대의 추이에 따라서는 그의 방법이 정당화될 수 없다고 하는 사실이다.

<2>주관적 기준

1) 전문성

 과실판단의 일반적 기준으로서, 통상의 전문의로서 알아야 할 의학적 지식의 유무에 기하여 판단된다. 그러나 전문 이외의 의사 즉, 내과의사가 교통하고에 의한 외상환자를 치료할 때에는, 그의 긴급성과 지역성이 고려되지 않으면 안된다.

또 전문의라 하더라도 증상이 복잡하고 진단 ,치료가 곤란한 경우에는, 타 전문의의 지도와 협조를 구할 의무가 있다. 상황에 따라서는 전원의 책임도 따른다.

 의사 자신의 체면 및 사정을 이유로 이러한 방법을 강구하지 않을 경우 이는 도의적 비난가능성이 존재하게 된다. 또 이러한 사정을 간호사가 알고 있으면서도 이 사실을 묵인할 경우, 이는 간호의 규율에 위배됨은 당연하다.

2) 의료 환경과 의료수준

당사자인 의사 ,간호사사가 타 의사, 간호사에 비하여 연구가 많고, 또 인적 물적으로 충분한 환경에 있을 때는 주의의무의 수준은 높아진다.

즉 대학병원, 종합병원은 개업의보다 고도의 주의의무가 요구된다. 그러나 진료소, 의원의 경우에도 환자의 안전에 대한 보증은 유지되지 않으면 안 된다.

3) 긴급성

 긴급시에 행하게 되는 의료행위는 시간적, 인적, 물적 제약으로 인하여, 통상시의 의료수준을 기대할 수 없는 경우가 많다. 따라서 이러한 경우에 주의의무의 정도에 대한 한계에 대하여 재고의 여지를 가진다. 더 나아가 의사 없이 간호사가 응급조치를 행할 경우에는 주의의무의 수준은 응급시의 경우로서 주의의무의 수정이 요구된다.