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(1). 간호업무와 법률의 규정

<1> 간호업무와 업무의 독점

 의료법 제2조 2항 제5호에서 간호업무에 대하여 규정하고 있다. 즉, “간호사는 상병자또는 해산부의 요양상의 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령이 정하는 보건활동에 종사함을 임모로 한다”고 하여, 여기에서의 임무란 그에 해당하는 사회적 지위에서 간호와 관련된 임무를 반복 계속적으로 행하여지는 것으로 해산부의 요양상의 간호 및 진료의 보조 외에 대통령령이 정하는 보건활동에 한정된다. 따라서 임산부의 해산에 관련된 모든 업무는 조산사의 업무에 해당하며, 간호사가 이를 행할 경우에는 위법이 된다.

 또 의료법 제 7조에서 “간호사가 되고자 하는 자는

1)간호학을 전공하는 대학 또는 전문대학(구제전문학교 및 간호학교를 포함한다)을 졸업한 자,

2)보건복지부장관이 인정하는 외국의 제 1)호에 해당하는 학교를 졸업하고 외국의 간호사의 면허를 받은 자가 간호사 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다”고 규정하여, 면허가 없는 자, 즉 무자격자가 간호업무를 행하는 것 역시 위법이 되며, 이 때에 당사자뿐만 아니라 사용자에게도 책임을 묻게 된다.

 또 “대통령령이 정하는 보건활동”이라 함은

1)농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제19조의 규정에 의하여 보건진료원으로서 하는 보건 활동,

2)모자모건법 제2조 제9호의 규정에 의한 모자보건요원으로 행하는 모자보건 및 가족계획활동

3)결핵예방법 제29조의 규정에 의하여 결핵관리 요원으로서 하는 보건활동,

4)기타의 법령에 의하여 간호사의 보건활동으로 정한 업무 등이다.

<2> 의료행위 및 지득한 비밀누설의 금지

 간호사는 건강 및 질병자들에 대하여 건강의 유지·증진 더 나아가 질병으로부터 회복을 촉진하고, 자립을 돕기 위한 사회적 역할이 있다. 이와 같이 간호사는 사람의 생명과 직접적인 관련을 갖는 직업이므로, 그 중대성에 비추어 그의 신분과 업무는 법에 의하여 정하고 있다.

 즉 의료법에 제2조 제1항에서“의료인이라 함은 보건복지부장관의 면허를 받은 의사,치과의사,한의사,조산사 및 간호사를 말한다(개정 1986.5.10,1987.11.28,1977.12.13)” 하여, 간호사를 의료인으로 규정하고 있으며, 제 7조에서 “간호사가 되고가 하는 자는 다음 각호의 1에 해당하는 자로서 제9조의 규정에 의한 간호사국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다(개정 1981.12.31,1987.11.28,1994.1.7,1977.12.13)고 하여 그 신분과 업무는 법에 의하여 정하고 있다.

 따라서 간호과 관련하여 진료보조의 업무는 의료의 일부가되며 따라서 의사.치과의사.한의사.조산사의 업무와 밀접하게 되는데, 간호사는 자기 업무의 범위를 넘어 의사.치과의사.한의사.조산사의 업무에 관여하지 않도록 주위하여하 한다. 간호사는 의사.치과의사의 지시가 있을 경우에만 진료기기를 사용할 수 있으며, 의약품을 투여할 수 있으며, 기타 의사.치과의사.한의사가 지시하지 않는 위험을 야기할 수 있는 그 어떤 행위를 해서도 안된다.

 또 간호사는 전문인으로서 간호과 관련하여 환자의 프라이버시와 관련된 사항에 대하여, 제 규정에 의하여 지득한 비밀을 유지해야 할 의무가 있으며, 이에 반했을 경우에는 처벌을 받게 된다. 의료법 제19조에서 “의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료·조산 또는 간호에 있어서 지득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다” 하여 모자보건법 저14조에 해당되는 내용을 유포한다거나, 환자의 간호와 관련된 제 업무의 내용을 유포하였을 경우에는 처벌받게 된다.

 또 형법 제 317조 제1항 “의사, 한의사, 치과의사, 약제사, 약종상, 조산사, 변호사, 변리사, 공인회계사, 공증인, 대서업자나 그 직무상보조자 또는 차등의 직에 있던 자가 그 업무처리 중에 지득한 타인의 비밀을 누설한 때에는 3년 이하의 징역이나 금고, 10년 이하의 자격정지 또는 700만원 이하의 벌금에 처한다”하여 비밀누설에 관한 규정을 하고 있다. 따라서 간호사도 의료에 종사하는 자로서 위의 본 균정이 준용된다.

(2) 진료의 보조와 법적책임

<1> 진료보조와 의사의 지시

 간호사가 되기 위해서는 간호학을 전공하는 대학 또는 전문대학 등을 졸업하고 간호사 국가시험을 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받도록 되어 있는데(제7조), 이 같이 국사가 상당한 수준의 전문교육과 국가시험을 거쳐 간호사의 자격을 부여한 후 이를 의료인에 포함시키고 있는 것이다.

 따라서 간호사는 의료인으로서 간호사가 ‘진료의 보조’를 함에 있어 모든 행위 하나하나마다 항상 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도·감독할 필요는 없으며, 경우에 따라서는 의사가 진료의 보조행위 형장에 입회할 필요 없이 일반적인 지도·감독을 하는 것으로 족한 경우도 있다. 여기에서 보조행위인지의 여부는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수는 없으며 구체적인 경우에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따르거나 부작용 혹은 휴유증이 있을 수 있는지, 당시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하지 않으면 안 되도록 하고 있다.

<2> 마취보조의 적법성

간호사가 의사의 지휘·감독하에 마취보조행위를 할 때 그 행위는 위법이 아니지만, 흡입마취에 의하여 수술을 시행하는 중에 의사가 마취의 지휘 감독을 하는 것이 실제 불가능할 경우, 혹은 간호사를 지휘 감독 할 의사가 없는 상태에서 감행할 경우, 이는 진료보조의 범위를 넘는 의료행위이다.

 이와 관련된 대법원의 판례도 정맥주사는 신체에 미치는 영향과 기술적 어려움 등으로 의사 자신이 행하여야 하며, 이는 간호사 업무의 범위를 넘는 의료행위로 보고 있다.

 그러나 실제적으로 의사와 간호사의 업무에서 의사의 지시하에 간호사가 행하는 경우가 종종 나타나고 있으며, 이 경우 의사와 간호사의 책임문제가 나타나게 된다. 대법원은 “주사약인 에폰톨을 3, 4분 정도의 단시간 형 마취에 흔히 이용되는 마취제로서 점액성이 강한 유액성분이어서 반드시 정맥에 주사하여야 하며, 정맥에 투여하다가 근육에 새면 유액성분으로 인하여 조직괴사, 일시적인 혈관 수축 등의 부작용을 일으킬 수 있으므로 위와 같은 마취제를 정맥주사 할 경우 의사로서는 스스로 주사를 놓든가 부득이 간호사나 간호조무사에게 주사하게 하는 경우에도 주사할 위치와 방법 등에 관한 적절하고 상세한 지시를 함과 함께 스스로 그 장소에 입회하여 주사시행 과정에서의 환자의 징후 등을 계속 주시하면서 주사가 잘못 없이 끝나도록 조치하여야 할 주의의무가 있다. 

 또, 위와 같은 마취제의 정맥주사방법으로서는 수액세트에 주사침을 연결하여 정맥 내에 위치하게 하고 수액을 공급하면서 주사제를 기존의 수액세트를 통하여 주사하는 이른바 사이드 인젝션(side injection) 방법이 직접 주사방법보다 안정하고 일반적인 것이라 할 것인바, 산부인과 의사인 피고인이 피해자에 대한 임신중절 수술을 시행하기 위하여 마취주사를 함에 있어 피고인이 직접주사하지 않고, 만연히 간호조무사로 하여금 직접방법에 의하여 에폰톨 50mg이 함유된 마취주사를 피해자의 우측 팔에 놓게 하여 피해자에게 상해를 입힌 과실을 인정하고 있다.

<3> 주사의 적법성

 주사를 실시함에 있어서는 매우 높은 주의의무가 요구된다. 주사약에 따라 근육, 정맥 등 더 나아가 주사시간도 달라진다. 우리나라의 경우 주사를 행하는 자는 의사 외에 간호사, 간호조무사, 그 밖에 진료종사원 등 의료보조자들이 행하는 경우가 있다. 이 경우 보조자들의 주의의무와 의사의 주의의무가 문제가 된다.

 판례를 분석하면 의료보조원을 사용하는 경우와 보건진료원이 주사하는 경우, 이들의 주의의무는 일반 의사를 기준으로 의사에 준하는 주의의무가 있음을 밝히고 있다.

 따라서 의사가 이 같은 의료보조원을 이용하는 경우에는 주사실시의 방법, 주사약의 분량 및 주사후의 처치 등에 관하여 적절하고 구체적인 지도와 감독을 할 의무가 있으며, 의료보조원은 이와 같은 지시에 따라 주사하여야 하고 주사 시, 주사 후에 세밀하게 환자를 관찰하여 의사가 부작용 발생시 적절한 조치를 할 수 있도록 하여야 한다.

 이와 관련하여 “차OO는 소외 망 배OO에게 염화카리(KCL)를 혈관주사함에 있어서 통상 혈관주사는 근육주사에 비하여 인체에 부작용을 일으킬 위험성이 많고 특히 염화카리 주사는 그 주사액의 농도가 초과되거나 일정한 시간에 주입되어야 할 주사약의 일정량이 조금만 초과하여도 심장정지를 일으켜 환자의 생명에 위험을 초래할 우려가 있으므로 위와 같은 시술을 함에 있어서는 먼저 주사하기 전에 환자의 혈액검사를 하여 보충되어야 할 염화카리의 양이 어느 정도인가를 측정한 다음 물 100cc당 염화카리 40밀리이큐빌런트를 초과하여 혼합하기 않도록 할 뿐만 아니라 매 시간당 염화카리 15밀리이큐빌런트를 초과하여 주입하여서는 아니 된다는 일반적인 기준을 지켜야 하며, 주사속도를 일정하게 유지하기 위하여 사람의 손으로 직접 주입하는 것보다 점적 형식의 주사방법을 택해야 한다. 

 만약 혈액검사 없이 임상에 의하여 염화카리를 주사하는 경우에는 환자의 체내에 이미 염화카리가 보충된 상태에 있는지의 여부도 알 수 없는 데다 환자의 체질에 따라서는 부작용이 수반되는 경우도 일반적으로 예상할 수 있으므로 의사가 직접 주사하거나 입회함으로써 만약의 부작용에 대하여 신속하게 대응 조치해야 하고 간호사로 하여금 주사케 하는 경우에는 위와 같은 높은 위험성에 비추어 동인에게 각별히 위와 같은 수칙을 주지시켜 주사의 부작용으로 일어날지 모르는 생명의 위험을 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 위 차OO는 간호사인 소회 원OO에게 단지 포도당10cc에 염화카리 0.5밀리이큐빌런트를 혼합하여 5분이상 천천히 혈관 주사하라는 처방시시서만 기재해 주어 주사하게 했다. 한편 위 원OO는 간호사로서 위와 같은 위험한 혈관주사를 함에 있어서는 의사의 지시대로 주사액 주입시간을 엄수하고 또한 주사진행 중 환자에게 이상반응이 나타날 때에는 즉시 주사를 중단하고 의사의 지시를 받도록 해 주사로 인해 환자에게 미칠치도 모를 생명의 위험을 사전에 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 채 위 주사액을 위 망인의 혈관에 직접 주입형식으로 주사하였을 뿐만 아니라 약 2cc를 주사할 때 돌연 위 망인에게 청색증 반응이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 약 1분간에 걸쳐 위 주사액 전량을 주입해 위소외인으로 하여금 그 주사 부작용으로 인한 심장미비로 사망에 이르게 한 사실을 이정하고 있는바, 이에 이르는 증거의 취사선택과 그 증거판단에 아무런 잘못을 발견할 수 없으므로 채증법칙 위반이나 사실오인과 인과관계에 관한 법리오해를 내세우는 소론 논지는 그 이유가 없다“고 하고 있다.

(3) 간호의 전문성과 책임의 독자성

 의료행위는 상호 영향을 미치는 많은 개별적 행위의 연속으로, 주로 환자의 생명과 건강이 문제가 되므로 적시에 적절한 조치가 수행되지 않으면 안된다. 큰 수술 등의 경우와 같은 분업적 의료행위에는 일반적으로 의료행위를 총괄하는 책임자가 있으며, 의료행위의 긴급성이나 위험성에 비추어 볼 때 일부 사소한 실수가 전체적인 영향에 미쳐 신체침해의 결과를 초래할 가능성이 크다. 그리하여 응급환자의 처치나 외과수술의 경우, 수반하는 의료사고에 대한 책임의 귀속을 어떻게 판단할 것인가 하는 문제가 대두된다.

 한 예로 대법원 97도2812판결에서 간경화 등으로 대학병원에 입원치료를 받던 환자 치료에 관여한 주치의, 인턴, 간호사 등이 수혈과실로 환자를 사망하게 한 사건과 관련하여, 담당인턴과 간호사 사이의 책임분배의 문제가 그 주요 쟁점이 된 사건이 나타났다. 이 사건을 통하여 보더라도 의료에 있어서 책임형태는 개인에서 공동책임 유형으로 변하고 있으며, 의료에 종사하는 자는 각자의 전문성을 존중하고, 상호신뢰 하에 자신의 업무에 대한 책임을 수행한다는 '신뢰의 원칙(Vertrauengrundsatz)'이 중요시되고 있음을 알 수 있다.

 의료사고와 관련하여 특히, 수술과 같은 경우 분업적 의료행위의 실패에 대한 형사책임을 판단함에 있어서는 의료행위의 사회적 중요성과 그 행위에 내재하는 위험성을 고려하게 된다. 그러나 대부분 공동행위에 의하여 수행되기 때문에 인과관계의 확정과 객관적 귀속의 판단이 어렵다.

대부분의 의료사고는 다수인이 개입되어 과실의 경합으로 인하여 결과가 나타나게 되는데, 이 경우 의료관계자 상호간에 있어서는 상대방에 대한 배려와 적절한 기대와 신뢰할 수 있는 범위 안에서 위험의 분배가 고려될 수 있으며, 의사는 그 감독 하에 있는 다른 의사나 간호사들에 대하여 항상 사고를 방지하기 위한 적절한 지도와 조언을 할 의무가 있다.

 특히 수술 등의 경우, 의사의 간호사에 대한 신뢰보다는 간호사가 의사를 신뢰하는 것이 더 넓게 허용되게 되는데, 주사는 의사가 스스로 놓아야 하고 부득이 간호사나 조무사에게 시키는 경우에도, 의사는 주사할 위치와 방법 등에 관할 적절하고 상세한 지시와 함께 그 장소에 입회하여 주사과정에서 한자의 징후 등을 계속 주시하면서 주사가 이상 없이 끝나도록 조치해야할 주의의무가 있다.

 또 의료에서 분업에는 수평적 분업과 수직적 분업이 있는데 전자는 관여자들이 동등한 진료상 주의의무를 부담하는 반면에 후자는 업무의 위임은 원칙적으로 금지되고, 지시와 복종의 관계로서 상위의 의료인에게는 위험원관리의무가, 하위의 의료인에게는 환자 경과 관찰의무가 주어진다.

<1> 의료에서 간호사고의 개념

 의료사고라 함은 의료행위 과정에서 예기치 못했던 사태가 발생하여, 환자에게 일정한 침습이 일어난 경우를 말하며, 이때 피해자는 환자뿐만 아니라 의료종사자가 될 수도 있다. 이러한 사고 발생의 원인이 의료행위에서 과실에 의하여 발생 할 경우 이를 의료과오라 한다. 이 같이 볼 때 간호 사고는 넓은 의미에서 의료사고라고 할 수 있지만, 좁은 의미에서는 간호사의 업무로 인한 사고라고 할 수 있다.

 간호사의 업무는 의료법 제2조 제2항 제5호의 규정과 같이 “상병자 또는 해산부의 요양상의 간호와 의사가 행하는 진료를 보조하는 보조업무”가 있는데, 그 어느 것에서든지 사고의 원인과 결과에서 간호사의 실수가 있을 경우, 간호사에게 과실이 인정될 수 있으며, 이 경우 간호사의 과실을 좁은 의미에서의 간호과오라고 한다. 이에 대하여 의사분쟁이란 의료·간호사고에 유래하는 인간관계의 갈등을 말하며, 따라서 의료에 있어서 과실이 있어도 일어나지 않을 수도 있고, 또 반대로 과실이 없어도 분쟁이 될 수도 있다. 이 때 분쟁을 법정에서 해결하려는 것이 의료사고 소송이다.

<2> 의료에서의 간호업무 범위

 간호와 관련하여, Team의료에서 간호사의 업무는 매우 명확하므로, 당 업무에 대하여 책임을 져야 한다는 주장이 과거와는 달리 강조되고 있다.

간호사는 환자와 가장 가까운 곳에서 간호업무를 하면서도, 그 간호의 성과에 대한 평가를 기대하지 않는 것을 과거에는 하나의 미덕으로 삼았던 결과로 인하여 간호의 전문적 업무를 불투명하게 한 것 같다.

 그러나 이에 관하여 이미 의료법에서 간호사의 업무와, 그 내용을 명시하고 있으므로, 그에 따른 책임론 또한 생각하지 않으면 안 될 것 같다. 즉 간호사의 업무는“상병자 또는 해산부에 대한 의료상의 간호 또는 진료의 보조 및 대통령령이 정하는 보건활동에 종사함을 임무로 한다”고 함으로써, 상병자 또는 해산부의 의료상의 간호를 간호사의 주체적 업무라 할 수 있으며, 또 진료의 보조를 보조적 업무라 할 수 있다.

또 의사의 업무와 관련하여 간호사의 업무를 3가지로 구분 할 수도 있다.

1)절대적 의료행위

2)상대적 의료행위

3)요양상의 간호가 그것인데, 절대적 의료행위라 함은 질료의 보조로서는 행할 수 없는 의료행위를 말하며, 상대적 의료행위란 의사의 지시에 의하여 간호사의 지식·기술로 행할 수 있는 의료행위를 말하며, 간호사의 지식·기술로서 행하는 간호행위를 요양상의 간호라 구분하기도 한다.

그러나 간호 본래의 업무를 보다 더 정확히 구분 한다면 4가지로 구분할 수 있다. 즉 의사가 아니면 행할 수 없는 절대적인 의료행위가 있는 것과 마찬가지로, 간호사가 아니면 할 수 없는 간호사의 전문적인 행위가 있는데 이것이 바로 절대적 간호행위이다.

또 상대적 의료행위에는 2가지 업무가 포함되는데, 의사의 지시를 필요로 하는 업무와, 지시를 필요로 하지 않는 업무가 그것이다. 따라서 전자가 상대적 의료행위가 되며, 후자가 상대적 간호행위가 된다. 진료·간호·의료의 총칭이며, 업무의 책임이 있어서 절대적 의료행위와 절대적 간호행위 또 상대적 의료행위와 상대적 간호행위로 구분할 수 있다. 

<3>의료에서 간호사와 환자의 관계

의료에서의 의사·간호사의 최고 목표는 환자의 재활이다. 이러한 공동목표를 달성하기 위하여, 각각 전문성을 통하여 의료가 수행된다. 간호사의 업무를 도식화 한 것이 아래 도표이다. 의료에 있어서 환자·의사·간호사와의 관계를 보면 다음과 같다.

(의료에서 간호사와 환자와의 관계)

1)절대적 의료행위

 의사가 행하는 진단 및 치료행위는 법적으로 의사의 업무로서 독점적이기 때문에, 이는 간호사에 한하지 않으며, 이 같은 진단 및 치료행위를 의사 이외의 자가 행할 경우에는 의료법 위반이 된다. 다만 긴급시에 환자의 생명을 구하기 위하여 행하는 의료조치 및 응급조치는 허용된다고 보아야 한다.

2) 상대적 의료행위

 상대적 의료행위란 진료보조에 상당하는 간호사의 업무이다. 이 때에도 진료의 일부를 대행하는 것이기 때문에 의사의 지시가 절대적으로 필요하다. 이 같은 상대적 의료행위는 유동적이며, 때문에 업무내용을 확정할 수 없으며, 이에 상당하는 업무 가운데 하나가 미국에서의 NP(Nurse Practioner)이다.

3) 상대적 간호행위

상대적 간호행위라 함은 의사의 절대적 의료행위인 진단, 치료 등에 대하여, 간호사가 그의 일부를 대행하게 되는데, 막연하게 이를 대행하는 것이 아니라 환자를 위험으로부터 보호하고, 고통, 불안을 경감하기 위하여 하는 간호행위를 말한다. 이 행위는 진료릐 일부를 대행하고 있기 때문에, 이 때 행위의 결정은 의사의 지시가 필요하다.

 그러나 행위의 질에는, 간호학의 전문적 지식에 의한 간호 판단과 간호 방법의 선택이라는 과정이 필요하다. 이 행위의 기준은, 간호사 면허제도에 의하여 현실적으로나 법적으로 보증되어 있다 할 수 있는데, 간호사는 계속 자신의 간호행위의 질을 유지함과 동시에 시대의 추이에 맞추어 개발시켜 나아가지 않으면 안된다. 

 이는 의료의 일익을 담당하는 전문직으로서 부담하여야 할 의무라 할 수 있고, 그 시대의 추이에 따르지 못함으로서 발생한 사고에 대하여는 당연히, 간호사의 주의의무 위반의 문제가 된다. 즉 상대적 간호행위는 진료의 일부이기 때문에, 행위의 결정에는 의사의 지시가 절대적으로 요구되며, 행위는 간호로서의 전문적 판단이 부가되어 나타나기 때문에 간호사의 능력에 따라 간호의 질은 다르게 나타나게 된다. 따라서 의사의 지시는 간호사의 진료행위가 되는 행위의 결정까지 한정되고, 간호사의 전문적 판단영역에 까지 의사의 지시는 미치지 않는다. 따라서 간호사는 이 영역에서, 의사의 지시가 없다고 해서 책임을 회피할 수는 없다.

4) 절대적 간호행위

 절대적 간호행위란 요양상의 간호를 총칭하는 간호사 독자의 업무로서 의사의 지시, 지도, 감독을 받지 않는다. 즉 간호 영역에 있어서의 간호사의 판단과 그에 의하여 취하게 되는 간호의 방법을 말한다. 따라서 상대적 간호행위 보다 주의의무의 범위는 넓게 된다.

(4)의학적 정보와 간호학적 정보의 공유

 의사 및 간호사는 환자의 이상을 조기에 발견하여, 환자가 최악의 상태에 빠지지 않게 그 예방조치를 취해야 할 주의의무가 있다. 따라서 의사는 진찰이라는 행위로 이상을 조기에 발견하여야 하는 노력을 하여야 하며, 간호사는 관찰이라는 행위로서 24시간 환자를 계속 관찰하여, 이상의 조기발견에 노력하여야 한다. 일반적으로 진찰은 진찰 당시 환자 상태의 정보에 한정되기 때문에, 진찰 후의 상태는, 환자의 경과를 종일 관찰하고 있는 간호사로부터 얻게 되는데 구두, 간호기록으로부터 얻는 것이 일반적이다.

 간호사가 종일 환자를 관찰하는 이유는 병상의 미묘한 변화도 놓치지 않으려고 하는 위험예측의 원칙에 의한 것이며, 이러한 경시적인 책임을 담당하고 있는 것이 간호사이다.

 의사는 입원환자에 관해서 간호사의 관찰에 의한 정보를 얻지 않으면 아니 되는 주의의무가 있다. 또 간호사는 이상발견을 위한 관찰과, 환자의 심신의 적응상태를 사회적, 심리적인 측면에서 관찰한다는 점에서 의사의 의학적 관찰과 다르다.

 따라서 의사의 진찰로부터 얻은 의학적 정보와 간호사의 관찰로부터 얻은 간호학적 정보의 공유는 개개 환자에 있어서 위험의 예측능력을 높이는 요건이라 할 수 있다. 그런데 이를 태만히 할 경우, 의사, 간호사 모도 적확한 판단을 할 수 없게 되며, 최선의 의료가 제공될 수 없을 뿐만 아니라, 더 나아가 환자의 병상을 더욱 악화시키게 되는 결과가 된다.

 오늘날 우리 사회에서 의료사고로 인한 소송이 증가하고 이같이 소송이 증가하고 있는 배경에는 사회적 변화에 따른 환자들의 권리의식이 고조되었음을 들 수 있을 것 같다.

 환자의 기본적 권리로는 

1)환자 개인의 존중

2)평등하게 의료를 받을 권리

3)최고의 의료를 받을 권리

4)환자의 알권리

5)자기 결정권

6)프라이버시 보호 등을 들 수 있는데, 이 같은 점에서 향 후 의료관계소송에서 간호사와 관련된 제반 문제점들이 제기될 것으로 보이며, 이 같은 문제들이 실제 나타나고 있는 실정이다.

 결국 앞으로의 의료소송에서는 의료시설체제 및 간호체제를 쟁점으로 한 시스템상의 문제가 제기될 것으로 보이며, 기타 병원 등 의료기관의 중요한 책무와 관련된 Risk Management가 그 핵심이 될 것으로 예측할 수 있고, 이 가운데 간호사가 직·간접적으로 관여하게 됨으로써 의사와 함께 공동택임으로서 주의의무의 요구를 받게 된다.

 그 배경에는 간호사 역시 의료인으로서 전문영역에 속하며, 팀 의료의 성숙에 따른 책임의 분담을 들을 수 있을 것 같다. 많은 의료인 가운데에서도 의사와 간호사는 팀 의료의 중심적 존재가 됨으로써 의사 이외에 간호사의 책임론이 제기 될 수밖에 없다.

 또 환자의 건강회복이라는 목표에서 의사와 간호사의 의무는 동일하며 다만 그 역할이 다를 뿐이다. 따라서 그 역할을 상호 존중하고 각 역할에 따른 책임이 존재한다고 할 때 협의도 공유할 수 있을 것으로 본다.환자에 대한 의료정보와 간호에 의한 정보는 별개의 것이 아닌 공유하는 것으로 환자에게 정확한 치료와 간호를 위하여 제공되어야 한다.

 간호의 주체인 간호사의 의사의 갈등으로 정보가 누락될 수 있고, 그 결과 환자의 건강을 위협받을 수도 있으며, 정보전달의 중요한 수단이 되는 인수인계 과정에서 정보가 누락될 경우 의료사고의 주원인이 될 수도 있다.

 의료의 고도·복잡화로 인하여 전문성이 요구되며, 의사의 전문성과 같이 다양한 의료진이 양성되고 있는 가운데, 간호사의 전문성 또한 강조되고 있다. 그럼에도 불구하고, 간호사만이 근무교대를 하고 있음으로써 간호사가 가지고 있는 본래의 지도적 역할은 기대할 수 없는 실정을 지적하고 싶다.

의료사고에서 치료와 관련된 사고가 많이 일어나는 것은 치료 자체가 가지는 위험성인데, 위험성을 내재한 제검사, 더 나아가 약품에 대한 환자의 반응 또한 다양하다. 이를 예측하고 위험의 발생을 방지하기 위하여 전문적인 지식이 요구되는데, 앞으로 이러한 요구에 의한 책임을 묻는 것은 물론 이 같은 문제는 앞으로 더욱 확대될 것으로 본다. 이하에서는 대법원 판례에 나타난 몇 가지 주요 간호사고의 예를 살펴보도록 하겠다.

(1) 간호업무상의 과실

[대법원 1994. 12. 22. 선고 93도3030판결][공1995. 2. 1(9850, 725)]

피고인 2는 같은 달 30. 22:30부터 다음달 07:30까지 간호를 담당한 야간당번 간호사로서, 피고인 1로부터 피해자에 대하여 일반 환자와는 달리 2시간 마다 활력체크를 하고, 보호자로부터 피해자의 상태가 나쁘다는 연락을 받으면 즉시 피고인 1에게 연락을 하도록 지시받았음에도 활력체크를 03:00경에 1회만 실시하였을 뿐만 아니라 06:00경 및 07:30경 피해자의 모 공소 외1로부터 피해자가 호흡곤란으로 고통스러워하니 의사를 불러달라는 요청을 받고도 피해자의 상태를 확인하거나 의사에게 연락을 취하지 아니하고 퇴근하였고, 피고인 3은 그 날 07:30경부터 15:30경 까지 주간당번간호사로서 피해자의 증상을 알고 있었던 데다가 피해자가 산소흡입기를 부착하고 병실에 응급처지기구까지 비치된 사실을 알고도 의사가 지시한 대로 활력체크를 하지 아니하고, 08:30경 공소 외1이 피해자의 호흡곤란으로 인한 산소부족으로 입술이 청색으로 변하는 것을 보고 의사를 불러달라고 요청하였는데도 이에 응하지 아니하였고, 09:00경에는 피해자의 안면까지 청색으로 변하면서 그 고통으로 피해자가 몸부림치는 것을 보고 공소 외 1이 소리를 치면서 다급하게 의사를 불러달라고 요청하였음에도 피해자를 확인하거나 의사에게 연락하지 아니하고 시간을 지체하고, 그 때 피해자가 고통을 이기지 못하여 산소 호흡기를 떼고 복도로 뛰어나와 쓰러지고 나서야 당직의사인 피고인 1에게 연락을 함으로써 09:20경 도착한 피고인 1이 피해자에게 기도삽관을 실시하려 했으나 심한 부종으로 1차 실패하고 가까스로 2차에 기도삽관에 성공하였으나 이미 일시적인 호흡정지를 야기시켜 피해자로 하여금 뇌 산소 결핍으로 인한 뇌기능 부분손상상태에 이르게 하였다.

(2) 팀 의료관여자의 형사책임

[대법원1998. 2. 27. 선고 97도2812사건 판결, 공 1998. 4. 1. (55), 965]

의사는 전문적으로 전문적 지식과 기능을 가지고 환자의 전적인 신뢰 하에서 환자의 생명과 건강을 보호하는 것을 업으로 하는 자로서, 그 의료행위를 시술하는 기회에 환자에게 위해가 미치는 것을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취할 의무를 지고 있고, 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에도 그 의료행위는 의사의 책임하에 이루어지는 것이고 간호사는 그 보조자에 불과하므로, 의사는 당해 의료행위가 환자에게 위해가 미칠 위험이 있는 이상 간호사가 과오를 범하지 않도록 충분히 지도·감독을 하여 사고의 발생을 미연에 방지하여야 할 주의의무가 있고, 이를 소홀이 한 채 만연히 간호사를 신뢰하여 간호사에게 당해 의료행위를 일임함으로써 간호사의 과오로 환자에게 위해가 발생하였다면 의사는 그에 대한 과실책임을 면할 수 없다.

피고인이 근무하는 병원에서는 인턴의 수가 부족하여 수혈의 경우 두 번째 이후 혈액봉지는 인턴 대신 간호사가 교체하는 관행이 있다 하더라고, 위와 같이 혈액 봉지가 바뀔 위험성이 있는 상황에서 피고인이 그에 대한 아무런 조치도 취함 없이 간호사에게 혈액봉지의 교체를 일임한 것이 관행에 따른 것이라는 이유만으로 정당화될 수 없다.

(3) 의사, 간호사 등의 관찰 감독상의 과실

[대법원 1991. 5. 10. 선고 91다5396판결 공 1991. 7. 7,(899), 1609]

원고는 사고 이틀 전인 같은 달 29. 유리컵을 깨서 병원직원에게 행패를 부리고 주사 맞기를 거부하며 플라스틱 쟁반을 입으로 물어 깨는 등 평소와는 달리 매우 공격적인 행동을 하였고, 또한 혀를 깨물려고 하였으며 침대의 쇠붙이를 하고 바둑알을 깨서 자신의 손목에 상처를 내는 등 여러 가지 형태의 자해행위를 함과 아울러 자살을 감행할 것을 암시하는 말을 했다. 위 사고 하루 전인 같은 달 30일에는 보호병동에서 개방병동으로 옮겨 달라는 자신의 요구를 들어 주지 않는다는 이유로 대화와 식사를 거부하였을 뿐만 아니라 위 사고당시까지도 자해적 태도를 포기하지 아니한 상태에 있다.

 그런데도 사고당시 담당 간호사 등이 다른 환자들을 데리고 단체산책을 나가 버림으로써 원로고 하여금 자살도구로 손쉽게 사용될 수 있는 탄력붕대를 감은 채 병실에 혼자 남아 있게 한 사실, 피고병원의 신경정신과 병실을 개방병동과 보호병동으로 구분되어 있는데 보호병동에는 근접관찰이 필요한 중환자를 수용하고 이들에 대하여는 외부인의 감호가 배제된 채 피고병원의 의사나 간호사 및 간호보조사 등의 직원에 의하여 그들의 책임하에 환자의 관찰, 보호 및 감독이 이루어지는 사실, 전환장애환자가 자살기도를 시위하는 것은 그 증상의 하나에 해당하지만 드물게는 실제로 자살을 하는 경우도 잇는 사실 등을 인정한 다음 원고에 대한 치료 및 감호를 담당하는 피고병원의 의사 김OO, 간호사 성OO등으로서는 위와 같은 정황으로 미루어 자살을 감행할 수도 있을 것으로 예상되는 위험한 상태에 있는 원고의 동태를 계속 주의 깊게 관찰 감독하는 등의 조치를 취함으로써 전환장애환자의 원고의 자살기도를 미리 방지하여야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 과실로 인하여 이 사건 사고가 발생하였다고 판단하였다.

(4) 간호사 등의 주사상의 과실

[대법원 1981. 6. 23. 선고 81다 413판결, 공 1981. 8. 15. (662), 14100]

  간호사로 하여금 주사케 하는 경우에는 높은 위험성에 비추어 동이에게 각별히 수칙을 주지시킴으로써 우사의 부작용으로 일어날지 모르는 생명의 위험을 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 불구하고 위 차OO는 간호사인 소외 원OO에게 단지 포도당 10cc에 염화카리 0.5밀리이큐빌러트를 혼합하여 5분 이상 천천히 혈관 주사하라는 처방지시서만 기재해 주어 주사하게 했다.한편 위 원OO는 간호사로서 위와 같은 위험한 혈관주사를 함에 있어서는 의사의 지시대로 주사액 주입시간을 엄수하고 또한 주사진행 중 환자에게 이상반응이 나타날 때에 즉시 주사를 중단하고 의사의 지시를 받도록 해 주사로 인해 환자에게 미칠지도 모를 생명의 위험을 사전에 방지할 업무상 주의의무가 있음에도 이를 게을리하고 위 주사액을 위 망인의 혈관에 직접 주입형식으로 주사했다. 뿐만 아니라 약 2cc를 주사할 때 돌연 위 망인에게 청색증 반응이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 약 1분간에 걸쳐 위 주사액 전량을 주입해 위 소외인으로 하여금 그 주사 부작용으로 인한 심장마비로 사망에 이르게 한 사실을 인정하고 있는 바, 이에 이르는 증거의 취사선택과 그 증거판단에 아무런 잘못을 발견할 수 있으므로 채증법칙 위반이나 사실오인과 인과관계에 관한 법리오해를 내세우는 소론 논지는 그 이유가 없다.

 간호의 고귀한 정신과 그 업무는 나이팅게일 선서에 이미 잘 나타나 있다. 이 같은 간호정신을 유지하고 그 기능을 다 하기 위해서는 법률에 의하여 간호사 자격요건이 규율되어야 하고, 간호지식과 기능에 대한 수준이 유지될 수 있는 제도적 장치가 필요하며, 의사 기타 의료종사자와의 관계도 명확하게 규정되어야 할 필요성이 있다.

 또 간호사 직업상의 주의의무와 관련하여 민사책임과 형사책임 등도 고려하여야 하는데 이 같은 법적 책임의 원리는 간호업무와 관련하여 나타나게 된다.

 그러나 우리나라에서 의료과오에서 간호사의 책임을 논하기 위해서는 간호사의 책임이 문제가 된 몇 가지 사례들을 분석하면서 그 이론과 대책을 강구하여야 하는 어려움이 있다. 왜냐하면 우리의 경우 간호사 업무와 관련된 법제도가 마련되어 있지 않으며, 간호사가 직접 피고가 된 예도 매우 드물기 때문이다.

 또 의료사고에서 간호사가 직접적으로 문제된 예를 분석하더라도 의사의 간호사에 대한 지도상의 책임을 묻고 있는 것이 대부분이다. 이 같은 시각은 과거와는 달리 의료형태의 변화와 간호교육의 발달 및 사회변화에 따라 새로운 국면에 직면해 있으며, 이에 대한 법의 정비와 연구는 시대적 요청임을 지적하고 싶다.

 이와 같이 과거 이후 오늘에 이르기까지 간호사의 과실로 인하여 사고가 발생하였을 경우, 간호사를 문책하지 않고 의사에게 그 책임을 물었던 것은 “의사는 전문적 지식과 기능을 가지고 환자의 전적인 신뢰 하에서 환자의 생명과 건강을 보호하는 것을 업으로 하는 자로서, 그 의료행위를 시술할 때에는 환자에게 위해가 미치는 것을 방지하기 위하여 최선의 조치를 취할 의무를 지고 있고, 간호사로 하여금 의료행위에 관여하게 하는 경우에도 그 의료행위는 의사의 책임 하에 이루어지는 것이고 간호사는 그 보조자에 불과하므로, 의사는 당해 의료행위가 환자에게 위해가 미칠 위험이 잇는 이상 간호사가 과오를 범하지 않도록 충분히 지도·감독을 하여 사고의 발생을 미연에 방지하여야 할 주의의무가 있고, 이를 소홀히 한 채 만연히 간호사를 신뢰하여 간호사에게 당해 의료행위를 일임함으로써 간호사의 과오로 환자에게 위해가 발생하였다면 의사는 그에 대한 과실을 면할 수 없다”하여 간호업무는 모두 의사의 지시 하에 있다는 그릇된 사고가 그 배경으로서, 의사와 간호사는 주종의 관계에 있다는 의사의 수족론을 그 원인으로 들 수 있다.

 그러나 의료는 의사 혼자 의료의 전 과정을 담당하는 것이 아니라 여러 의료 인력에 의한 분업의 형태로 이루어지며, 의료사고가 발생할 경우 의사들 사이는 물론 의사와 간호사 기타 의료인력 사이에 책임분담의 문제가 발생한다. 더 나아가 의료기관에 종사하는 의사의 의료상의 불법행위에 대하여 의료기관의 개설자도 사용자로서 책임을 지게 되며, 환자 내지 피해자는 의사보다 자력이 있는 의료기관의 개설자에게 손해배상을 청구하는 것이 보통이다. 이 때 진료를 보조하는 간호사 기타 보조자가 그 행위에 관여하였을 때에는, 그 보조자도 책임을 지게되며, 그러나 주치의가 적절한 지시를 내려주지 않았을 경우에는 의사에게 그 책임이 인정된다.

 이와 같이 오늘날의 의료는 팀의 형태로 이루어지며, 이 때 과오로 인하여 의료사고가 발생하였을 경우에 법적책임을 의료인들 가운데 누가 질것인가가 문제가 된다. 특히 간호업무에 대한 명문의 규정이 없는 우리로서는 의료 기타 간호업무에 대한 경계, 더 나아가 간호업무와 관련하여 많은 문제점을 안고 있다. 이 글은 이 같은 문제의식을 가지고 의료사고에서 간호사의 책임문제를 집중 조명해보려고 한다.

COPD-세기관지 흐름의 영구한 폐쇄를 가져오는 폐질환으로 특수 질환이기보다는 기능적으로 분류하는 말이다. 흔히 폐감염에 의해 반복적으로 악화되어 호흡곤란과 객담 배출이 증가 하는 경과를 밟는다. 

-대표질환: 만성기관지염, 폐기종

-관련질환 :천식, 기관지 확장증, 낭포성 섬유종

1.유병율

-성인 남성의 20%가 만성기관지염 환자

-여성 흡연 인구가 증가함에 따라 여성환자도 증가함

2.발병원인

1)흡연: 가장 흔한 원인

 섬모운동장애

폐포대식세포 기능 억제

점액분비선의 증식 및 비대

항단백질 분해요소 억제

단백질 분해 요소 유리증가

평활근수축으로 기도 저항 증가

2)감염 :만성 기관지염, 폐감염

3)대기오염 및 직업 : 공업지역에 COPD환자가 흔함.

4)Allergy: 기관지 천식환자에게서 기왕력과 피부검사로서 allergen과의 원인관계가 밝혀지고 있다.

5)유전인자 : ⍺-antitrypsin 의 부족은 상염색체 열성소인으로 범세엽성 폐기종의 초기 발생과 관련됨 (antitrypsin : 단백질 분해 효소를 억제하는 효소로서 백혈구에서 유리된 protease 로부터 폐를 보호하는 역할을 함)

6)노화 : 정상적인 노화과정은 흉곽의 전후방 직경을 증가시키고 폐포의 탄력성을 감소시킨다.

7)혈관변화 : 폐 소동맥 또는 기관지 동맥의 병변이 폐실질에 빈혈성 변성을 초래함으로써 COPD를 발생시킨다.

3.병태생리

-감염 또는 과민성으로 기도 내 진한 분비물 증가

-폐포벽과 폐의 탄력성저하로 폐내 잔기량 증가

-세기관지 축소

 ->기도 탄력성 저하, 공기 흐름의 폐쇄

->cor-pulmanale, resp.failure, coma 및 death

4.증상과 징후

-조기증상은 서서히 발생하여 천천히 진행한다.

-호흡곤란, 간헐적 기침, 운동후에 오는 피로, Wheezing, 호흡시 보조근육을 이용한 노력성호(labor breathing)을 하며, 청색증 및 저부 부종이 보일 수 있다. 식욕부진, 체중감소, 전신쇠약, 비정상 비정상 혈액가스치가 나타나며 PFT 에서는 호기의 흐름이 방해되는 것을 보이고 병이 진행되면 저산소혈증, 과잉탄산이 나타난다.

5.치료 및 간호

1)금염-병의 진행을 늦출 수 있는 유일한 수단, 직업이나 환경이 문제되는 경우 직업을 바꾸거나 이사를 해야한다.

2)호흡기 감염 피하기

-객담이 농성이 되고 점도 및 양이 증가하면 세균감염을 의미한미다. 인플루엔자 호혈군(Hemophilus influenza)과 폐렴구균(Streptococcus pneumonia)이 호흡기 감염의 가장 흔한 원인이므로 ampicillin , tetracycline 또는 Sulfamethoxazole-trimethoprim을 7~10일간 투약한다. 감염예방을 윟 odlsvmffn엔자 예방주사를 매년, 폐렴구균 예방주사는 일생에 한번 주사한다.

3)약물

①기관지 확장제

-Methylxantine유도체 : 독성 예방을 위해 혈중 농도를 측정. theophylline, Aminophylline

-Sympathomimerics(교감신경흥분제)

-Antichloinergic agents : 객담양을 줄이며 기관지 경련을 완화시켜 COPD에서 일차 선택 기관지 확장제

②Acetylcysteine(점액용해제):Mrcomyst, Nucomyt

③Corticosteroids : FEV1이 1L 이하이면 steroid 투여를 고려, prednisone

4)물리치료&호흡운동

-심혈관계 적응 증가 및 골격근을 훈련시켜서 점진적으로 운동을(걷기)증가시킨다.

-객담배출을 위해 타진법, 체위배액법을 한다.

-pursed -lip breathing, 횡격막 호흡

5)산소요법

-동맥혈 저산소혈증이 지속되는 경우 혹은 Cor-pulmonale 이 초래된 경우 계속적인 산소요법이 필요하다. 하루 10시간 이상 24시간 계속하는 것이 생존율을 높인다.

-COPD 환자는 pH나 pCO2 보다는 낮은 PaO2에 의해서 호흡이 자극 되는 소위 저산소성 호흡충동이 있으므로 고농도 산소를 피하고 산소포화도는 약 80%정도 그리고 PaO2는 55~60mmHg정도를 유지하는 산소농도를 선택하는 것이 중요하다.

6)수분과 전해질 교정

-COPD가 있는 노인환자는 흔히 심부전증을 동반하는 경우가 많아서 치료목적으로 이뇨제를 사용하여 체내 수분이 부족한 상태에 놓여 있는 경우가 많다. 그래서 기도는 건조하고 분비물은 농축되기 쉽다. 따라서 노인환자에서는 COPD와 심부전증의 균형있는 치료가 바람직하며 말초의 부종이 없는 한 이뇨제는 사용하지 않는 것이 좋다. 하루에 3L정도의 수분을 마시도록 하며 이뇨제 사용으로 저칼륨혈증과 감산증성 대사성 알카리증이 초래될 수 도 있고 또한 심부정맥이 나타날 수도 있으므로 전해질은 균형있게 유지되어야 한다. 

7)병발증의 치료

Cor-pulmonale와 부종의 치료는 산소요법과 이뇨제를 투여하고, digitalis는 좌우 심실부전이 있는 경우에 사용한다. Hct이 55~60%이상인 경우 Phlebotomy를 시행한다.

8)체중 측정

-=2.5Kg이상의 체중증가는 우심부전으로 인한 체액의 정체를 뜻하므로 매일 몸무게를 측정한다. 수분섭취는 분비물을 액화시키는데 도움을 주므로 금기가 아니면 하루 10잔정도의 물을 섭취하도록 교육한다.

9)호흡기 자극체에 노출을 피하고 대기오염도가 높을 땐 외출을 삼간다.

10)영양과 수면증진

-소량씩 자주 먹도록 교육(과식은 팽만감을 유발하여 호흡을 어렵게 하거나 불편하게 함)

-콩, 양배추 등 가스 생성 음식은 피한다.(복부팽만을 유발하여 환기방해)

-열량이 높은 유동식의 섭취

-환기가 잘되게 하여 가능한 같은 시간에 잠자리에 들게 한다.

6.질환

(가)폐기종(Emphysema)

-폐공간이 확장되고 폐포벽이 파괴되는 경우이며 COPD의 84%가 폐기종 환자이다.

①중심세엽성 폐기종

-소엽의 중심에 국한하여 나타나며 폐상엽에 흔하다. 가장 흔한 형태로 만성기관지염을 동반한다.

-흡연자에게 흔함.

②범세엽성 페기종

-폐소엽이 균일하게 확장되며 페하엽에 흔함. 노인들에게 종종 발견되고 흡연과는 연관성이 적다.

⍺-antitrypsin 부족시 발병

(나) 만성 기관지염(Chronic bronchitis)

-객담을 동반하는 기침을 2년이상 연속하며 1년에 적어도 3개월 이상 지속되는 경우.

그러나 객담 기침을 호소 할 수 있는 기관지 확장증, 폐결핵 혹은 다른 페질환이 제외된 경우.

-원인 : 흡연, 알레르기, 반복되는 호흡기계 염증, 대기오염

-병태생리 : 기관지 점막의 염증->점액선의 비후, 섬모운동저하->진한객담배출, 기도폐쇄로 호흡곤란 발생

-예방 : 금연, 반복되는 기도 감염을 막고 대기오염은 피한다. 산업공해나 작업환경의 오염을 최소화한다. 유행성 인플루엔자나 폐렴 예방을 위해 예방접종을 한다. 

(다)기관지 확장증(bronchiectasis)

-기관지 벽의 화농성 질환으로 기관지와 세기관지가 만성적으로 확장되고 섬유화로 탄력성이 없어지고 근육구조가 파괴되는 질환.

-원인 : 페색과 감염, 일물질 흡인, 유전 및 선천적 요인

-병태생리 : 화농성 감염->기관지벽 손상->다량의 객담->기관지 폐쇄, 기침유발->세기관지의 팽창과 허탈 악화

(라)기관지 천식(bronchial asthma)

-여러 자극에 기관, 기관지의 반응이 증가하여 기도수축으로 호흡곤란을 초래하는 질환

-원인, 병태생리

①외인성:allergen 흡입->histamine ,bradykinine , prostaglandin 분비->기도 평활근의 경련성 수축, 점막 부종, 기도 분비물 증가

②내인성 : 기관지 감염->기도신경말단부자극->acetylcholine 분비->기관지 수축초래

-증상 : asthma attack,기관지 경련, 환기-관류 불균형(호흡성 산독증)

-진단 : 가족력, wheezing sound, 객담검사(내인성-호중구↑, 외인성-호산구↑)

-예방 : 원인 물질과의 접촉을 피함,

간호정보 시스템

 간호사들에게 진료를 지원하는 통합시스템과 단독시스템 모두를 포함한다.

보건의료기관에서 간호서비스와 자원을 관리하고, 환자간호를 제공하기 위해, 간호수행에 필요한 표준화된 환자간호정보를 관리하며, 간호연구자원과 교육적인 응용을 간호 실무에 연결하는데 필요로 되는 정보를 적시에 수집하고, 저장하고 처리하고, 검색하고, 표시해 주며 그리고 의사소통하는 컴퓨터 시스템을 말한다.

 임상정보 시스템 개발자들은 간호전문직에만 독점적으로 초점을 맞추는 것이 아니라 포괄적인 전환자 기록을 지원하는 다학제적 시스템의 구축에도 주목한다.

 전형화 과정은 간호사의 환자에 대한 간호기록 임상적 관찰들을 표준화된 구성체계로 번역하는 노력이다. 간호정보시스템은 컴퓨터의 소프트웨어와 하드웨어로 구성되어 있고, 사람, 조직구조, 간호를 위한 임상정보 사용과정을 고려한다. 간호과정은 평가, 진단, 계획, 중재, 진료평가의 단계로 이루어진다.

 대부분의 간호사들은 교대근무를 하기 때문에 임상적 동료들과 교환한다. 따라서 각 전문 분야의 공동 연구를 뒷받침하기 위해 간호정보시스템은 필수적이다.

① 의사와 간호사가 임상적 결과들을 제한없이 묘사할 수 있도록 방법들의 모색은 중요한 연구 분야이다.

② 간호사들에 의한 임상적 추론의 지원은 중요한 연구 분야이다.

③ 임상간호정보시스템은 업무수행, 특히 간호계획을 지원해야 한다.

필요성

1) 경제적 관점

① 의료비의 증가

② 보건의료비 지원의 감소

③ 간호비용과 관련된 생산성 문제에 대한 제고가 불가피해짐

2) 간호정보관리의 효율성 제공

- HIS를 완전히 통합된 임상정보시스템으로 변화시켜야 하는 중요한 이유는 간호정보 관리를 개선시키기 위함

3) 간호사들이 관리하는 정보량 증가

① 의학적 치료가 더욱 복잡적, 고도의 기술, 전문화 요구

② 개별적 환자치료로 전환

③ 계획적이고 방법론적인 간호접근 방식

④ 간호사들은 병원인력자원 중에서 큰 부분을 차지

⑤ 모든 간호활동 중에서 문서의 기록과 의사소통 활동이 가장 많은 시간소모

⑥ 업무의 효율성, 정확성 증진, 진정한 환자치료에 더 많은 시간을 할애 할 수 있도록 간호사들의 지루한 행정적 업무 부담을 줄여줄 필요성 제기.

직접 간호시 임상간호 데이터의 수집에서. 데이터들은 원칙적으로 한번 저장되어 여러 번 사용 되어야 한다.

① 간호 최소 자료세트 (MMDS) : 표준화된 용어를 사용하여 간호진단의 문서화를 시도 하고 있다. 임상 자료들이 일목요연하게 정의되어졌다면 간호진은 각 진료기관의 각 부서들에게 간호를 제공하기 위해 요구되어진 자원과 간호결과, 환자간호수행 과정, 환자의 문제점 들을 묘사할 수 있어야 한다.

② 간호자료 : 간호 질 평가와 간호개선을 위한 임상데이터는 간호정보시스템에 의해 정의 되어질 수 있다. 간호성과 데이터의 획득, 저장. 검색, 분석의 기술은 성취되어지고 있다.

③ 간호사의 임상적 추론과 판단 : 간호정보시스템의 고안, 개발에 있어 중요한 부분은 어떻게 간호사들이 추론하여 데이터를 사용하여야 하는가를 이해하는 것이다.

더 많은 체계적인 연구가 필요하다.

활용 분야

- CARE

① Care

② Administration

③ Research

④ Education

문제점

① 현재 건강관리 분야의 많은 부분을 간호가 차지하고 있지만 간호분야에 대한 정보기술의 도입은 미약하다.

② 간호활동의 대부분은 아직도 전산화 되어 잇지 못함

③ 현재 대부분의 시스템들은 행정시스템이며, 간호전문실무에 초점을 두도록 하고 있지만, 전문 간호 실무에 중요한 지지를 제공하지 못하는 실정이다.

④ 병원정보시스템의 전산화 구현의 원동력은 재정적, 행정적 요구였다. 전문적 간호 실무를 지원하는데 많은 단점을 가지고 있다.

초기에는 어떻게 이익을 얻을 것인가와 이 시스템이 환자의 관리에 미치는 영향이 논쟁의 초점이었다. 간호과정에 있어서 명백한 단계에 속하는 자료만 등록될 수 있었다. 그러나 간호 데이터의 검색은 여전히 문제로 남아있다. 임상자료가 단지 문서에 국한된 간호업무뿐만 아니라 임상적 데이터가 간호행위를 결정짓는데 사용되어져야 한다는 것이다.

 변화하는 미래에는 간호사의 역할이 변할것이다.

 먼저 급변하는 헬스케어 기술과 치료법에 관해, 더 정밀하고 세심한 간호를 위해 첨단의료기술 및 빠른 회복을 가져오는 기술이 발전될것이다. 분야별 전문 간호사가 늘어나면서 수명연장, 텔레미디슨, 텔레 너싱, 텔레 헬스 등이 연구, 실현될것이다. 그리고 인구변화가 간호에 크게 영향을 끼칠것이다.. 미래에는 고령화인구들에게 개선된 서비스를 제공할수 있어야하며, 다문화 즉 이민자들의 문화이해도 심각하게 연구해서 이뤄져야할것이다. 

 또 의료비용이나 예산에 관한 적절한 운용이 중요하다. 예방의료가 발전하고 있는데 현재 간호 분야의 연구가 부족하다. 미래에는 간호분야의 연구가 충분히 이루어져서 예방의료, 간호학이 발전되야할것이다. 또한 간호사는 경쟁력 있는 전략은 무엇인지 알아야하고 지구촌의 의료복지서비스 경쟁에서 보다 협동적인 의료서비스 모델이 나와야 한다.

 간호전문가들을 더 적절한 장소에 보내고 효율적으로 관리하는 법도 배우고 미래에 실천될것이라 기대한다. 그리고 간호사는는 일반인들이 간호사들로부터 요구하는 역할에 대한 연구가 있어야 할것이다. 커뮤니티와 언론과 함께 긍정적인 역할을 홍보할 수 있도록 협력하고 NGO 자원봉사활동을 통해 이미지 개선 작업이 미래에는 이루어져야한다.

 그리고 변화하기위해서는 글로벌 트렌드를 살펴봐야한다. 미래에는 의료서비스를 위한 해외 관광이 현재보다 더욱 더 급증할것이다. 그러므로 미래에는 국제적인 네트워크가 필요하며 새로운 기술이나 기법, 간호기술에 관한 꾸준한 연구나 교육이 필요하다. 또 서비스는 통합되므로 복지서비스와 의료서비스의 통합된 질 좋은 서비스 모델을 내놓고, 제3세계와 선진국에서 공동으로 필요로 하는 것을 다 충족시킬 수 있는 힘이 필요하다.

 글로벌 테러에 대해서도 간호사들이 뜻을 모아 의견을 발표하고 간호사들의 역할증대, 테러를 겪은 가족들의 정신건강을 돌보는 케어 개발, 이를 위한 간호사들의 교육, 웍숍 개최를 위해 노력해야할것이다. 국제테러를 감소시키는데에 대한 노력도 간호사들이 앞장 설 필요가 있다. 그리고 간호기술과 이론들을 재 정의할 필요 있다.

 간호기술에 관한 연구와 이론개발을 간호학과 새로운 첨단기술과의 융합을 통해 연구하고, 연구직 간호사들이 많이 필요하다. 인간신체에 대한 교육과 연구, 인간두뇌에 관한 연구, 인지공학에 관한 연구, 로봇과 인간과의 관계설정이나 인간이 느끼는 감성연구등도 할 필요가 있다. 이는 헬스케어 제도에서 치료 효과와 효율성에 관해 간호사들이 역할을 담당할 필요가 있기 때문이다. 그러므로 의료기술 전문 간호사들이 총체적이고 총괄적인 간호와 보건교육을 맡아, 간호사들의 자신감이나 의욕을 고취시킬 필요가 있다.

 그리고 현재 모든 국가는 의료보험, 노인부양등 간호사들이 하는 일의 중요성과 간호사 증가를 이야기하고 있다. 삶의 질 향상에 의료가 더욱더 중요한 역할을 하고 고령화사회에 간호사의 역할이 더욱더 중요해지기 때문이다. 그리서 미래에는 간호사의 수가 더 증가해야할 필요가있고 충분히 이루어질것이다.

 또한 고령화사회 국경을 넘나드는 질병이 창궐할 때 간호사들의 역할과 열정은 더욱더 중요해진다. 간호사의 역할과 직책이나 타이틀이 달라지는 나라가 많고, 민간 의료단체나 기관이 늘어나면서 역할의 증대와 다변화가 이뤄지고 있다. 그러므로 미래에는 더욱더 간호사의 중요성이 강조될것이다.

 그리고 지금 가장 각광받고 있는 미래 간호사업 중의 하나는 노인사업이라 생각한다. 인구 고령화가 급속하게 진행되고 있는 지금 시점에서 미래의 노인에 대한 실버산업은 미래간호사업의 많은 부분을 차지할 것이라 예상된다. 노인의 건강관리 영역을 간호사가 전담하여 책임지고 맡아서 관리하는 간호사의 역할이 확대될 것이라 생각한다.

 노인의 건강문제는 더 이상 미뤄져서는 안될 것이라 생각한다. 점점더 늘어나는 노인인구에 대비하여, 미래의 간호사업은 허약하고, 만성질환의 이환율이 높은 노인간호를 우선하여 시행될 것이라 예상된다. 또한 이러한 실버산업에 중심에서 이끌어 나가야 할 사람은 간호사라 생각된다. 이 때 필요한 간호사의 역할과 노력은 노인의 전반적인 신체상태를 통합적으로 분석하고, 관리하는 전문성을 가져야 할 것이라는 것이다. 미래의 노인 간호사는 좀 더 체계적이고, 인간중심적이고, 전인격적인 간호를 노인간호에 접목시켜 좀더 질 높고, 유익한 간호를 제공할 의무를 가지게 될 것이다.

 그리고 미래간호사업의 중요한 관점이 될 것은, 가정간호사업이라 생각한다. 가정간호사업은 지금도 간호사업의 중요한 일부분으로 자리잡고 있다. 현재의 가정 간호사의 기본간호업무는 간호사정 및 간호진단 외에 온․냉요법, 체위변경, 등 마사지, 구강간호 등으로 주치의의 처방 없이도 가정전문간호사의 독자적인 판단으로 시행할 수 있고, 치료적인 가정간호사의 간호업무는 진료업무 역역에 속하는 비위관 교환, 정체도뇨관 교환, 기관지관 교환 및 관리, 산소요법, 욕창치료, 단순 상처치료, 염증성 처치, 봉합선 제거, 방광 및 요도세척 등의 간호수행이 이루어 지고 있다.

 미래의 가정간호는 이러한 분야가 더욱 확대되어 시행될 것이고, 기본적 진료업무이외에도 만성 질환에 걸린 환자의 지속적인 간호역시 미래의 간호사업의 일부라 할 수 있을 것이다.

또한 제 3의 물결이기도 한 정보화 시대에서 인터넷망은 그 역할을 십분 발휘하고 있다. 이러한 대세에 맞추어 가정간호사업역시 미래에는 인터넷을 적극 활용하지 않을까 생각해본다. 

 정확하고 다양한 정보를 요구하는 수요자의 욕구에 맞추어 간호사는 개별적으로 인터넷을 통하여 수요자와의 간호제공욕구와 간호관리욕구가 적절하게 맞추어질 수 있을 것이라 예상해본다.

그리고 미래사회에서는 간호사라는 직업이 마지막까지 존경을 받을것이라고 한다.

 이유는 고령화 사회와 간호사의 수요가 급증하고 로봇으로 간호를 대체할 수 없기때문이다.

또한 나는 간호사는 특별한 사람으로 사람들의 삶의 질과 안정, 행복을 책임지는 사회의 심장역할을 한다고 생각한다

그러므로 미래에는 간호사라는 직업이 더 존경을 받고 더 사람들의 삶에 많은 영향을 끼치고 정보화시대가 더 발전함에 따라서 간호도 발맞추어 발전하고 지금보다 더 존경받는 직업이 될것이라고 생각한다.

1.정의

 자궁 외 임신은 수정란이 정상적인 위치인 자궁몸통의 내강에 착상되지 않고 다른 곳, 즉 난소에서 나온 난자를 자궁까지 운반하는 난관, 난자를 생산하는 난소, 자궁을 지지하는 여러 인대, 복강, 자궁의 입구에 해당하는 자궁경부 등에 착상되는 임신을 말한다.

2.원인

 자궁 외 임신은 주로 난관의 손상에 의해 발생하게 되는데, 염증이나 감염에 의한 손상이나 난관 수술 후에 발생하는 물리적 난관 손상 등이 주된 원인이다. 자궁 외 임신은 난관의 곁주머니에 배아가 갇히거나 자궁으로의 진행이 방해되어 발생하기도 한다.

3.증상

 자궁 외 임신은 그 임상 증상이 매우 다양하다. 일반적으로 월경 양상 이상이나 자연 유산의 느낌을 흔히 갖는다. 출혈 및 하복부 통증을 호소하는 환자가 흔하며, 이러한 증상도 그 심한 정도가 매우 다양하다. 이와 동반하여 어지럼증이나 현기증, 목 또는 어깨 부위의 통증을 호소하는 경우도 있다.

 대부분 최종 월경일을 기준으로 4주쯤 후부터 비정기적인 질 출혈을 보인다. 또 과반수의 환자가 유방통이나 멀미 등을 호소하기도 하나, 체온 상승은 드물다. 그러나 빈맥(빠른 맥박)은 흔히 보이는 증상이다.

 자궁 외 임신의 문제점은 점점 자라는 태아로 인해서 자궁 외 임신이 된 부위(특히 난관)가 태아의 크기를 견디지 못해서 파열되는 것이다. 그렇게 되면 많은 양의 피가 한꺼번에 출혈되어 임산부가 생명을 잃을 수도 있다.

4.진단

자궁 외 임신은 무증상의 경우부터 급성 복부 통증을 호소하며 응급 수술을 요하는 혈역학적 쇼크 상태까지 매우 다양하여 진단에 어려움이 많다. 병력 청취와 이학적 검사가 진단에 유용하지만 진단의 정확도는 50%에도 미치지 못한다. 그러므로 여러 가지 검사가 초기 자궁강 내 임신이나 유산과 같은 이상 자궁강 내 임신을 구별하기 위하여 반드시 필요하다.

5.검사

 직장과 자궁 사이에 존재하는 복강의 일부분인 막힌 주머니(복강 중에서 가장 낮은 부분에 존재하여 복강 내 출혈이나 기타의 액체는 이 부분에 모임)를 천자해 보았을 때 0.5mm 이상의 비응혈성 혈액이 흡입될 경우에 자궁 외 임신의 파열로 인한 출혈을 의심해 볼 수 있고, 초음파 영상법, 최근의 면역 화학적 호르몬 측정법과 복강경 검사법, 또한 자궁 내막 조직검사 등으로 진단할 수 있다.

6.치료

 약물요법과 수술적 치료법이 있다. 두 가지 모두 효과적이지만 치료법의 선택은 환자의 임상 상태에 따라 달라질 수 있다.

혈역학적으로 불안정한 쇼크 상태의 환자는 가능한 빨리 수술적 처치를 해 주어야 한다. 수술은 개복 또는 복강경을 이용한 난관 절제술, 난관 개구술, 부분 난관 절제술 등이 이용된다.

 약물요법에는 메토트렉세이트(methotrexate)가 가장 많이 이용되는데 이를 전신으로 투여하거나 직접 국소 주입하는 방법이 있다.

모든 자궁 외 임신을 반드시 치료를 해야 하는 것은 아니다. 자궁 외 임신이 의심은 되지만 초음파 검사로는 확진을 못하고 베타 hCG 수치가 높지 않은 환자는 임상증상, 베타 hCG, 초음파를 지속적으로 시행하면서 주의깊게 감시하는 경우도 있다.

7.경과·합병증

많은 양의 피가 한꺼번에 출혈이 되어 혈역학적 쇼크 상태가 되거나 생명을 잃을 수도 있다.

1. 정의

-활막관절의 만성적인 진행성, 비염증성 관절질환이다.

관절연골의 국소 변형으로 시작하여 점차 퇴행성 변화를 보이며 연골하골의 비대와 활액막의 이차적 염증 반응이 특징적으로 나타나는 질환으로 전신적인 증상 없이 국소적인 증상이 초래된다.

연골부가 마모되면서 발생하는 관절염의 경우 연골부에서 골기질 성분이 마모됨으로써 시작되어 연골이 닳게 되면서 관절면에 미란이 생기고 연골부가 점차 갈라지고 얇아지면서 뼈가 노출되어 뼈의 마찰로 통증이 있고 관절이 붓게된다.

시간이 점차 지나면서 뼈의 모양과 관절구조가 변하고 관절의 가동력이 제한받으며 외부적 힘에 대해 관절면의 견디는 힘이 약해지고 조직이 퇴행된다.

2. 원인

① 고령의 나이

가장 눈에 띄는 것은 역시 나이가 많아지면 환자가 급격히 증가한다는 것이다. 일반 적으로 50세를 기점으로 증가하기 시작해서 60세가 넘으면 반 정도에서 보인다고 알려져 있다.

② 유전

관절염의 가장 흔한 소견 중의 하나가 손가락 끝마디가 튀어나오고 굽어지는 증상이다. 이것을 의학 용어로는 '헤버덴 결절'이라고 부른다. 재미있는 것은 헤버덴 결절을 가진 환자의 여자 형제나 어머니를 보면 역시 손가락이 튀어나와 있는 경우가 많다는 것이다.

③ 외상

50세 이전에는 드문 질환이지만 예외가 있는데 그것이 관절에 외상을 입었던 환자의 경우다. 그러나 외상이 있다고 하여 모두 다 관절염으로 발전하는 것은 아니다.

④ 비만

비만한 사람은 정상 체중의 사람보다 관절염에 잘 걸리고 진행 속도도 빠르다 는 것은 잘 알려진 사실이다.

2. 진단방법

의사의 진찰과 피검사를 통해 다른 관절염이 없는 것을 확인하고, 사진상 골관절염의 모습을 확인함으로써 진단한다.

* X-선 촬영(단순촬영) * 알트로 그래피(관절 조영) * 골 신티그래피가 있다.

3. 증상

(1) 동통

(2) 관절의 종창, 수종

(3) 대퇴사두근 위축과 근력 저하

(4) 내반 또는 외반 변형

(5) 가동역의 제한

5. 치료와 간호

(1) 보존적 치료

① 온열 요법, 운동 요법, 대퇴사두근 훈련을 중심으로 하는 물리치료

② 소염진통제 ( 복용제, 외용제, 좌약 )

③ 부신피질 호르몬의 관절내 주입 요법

(2) 관혈적 치료

관절경수술

- 관절경수술이란 관절경을 이용하여 의사가 환자의 피부를 매우 작은 크기로 절개하고, 관절내부에서 확대하고 구조물들을 밝게하기 위해서 작은 렌즈와 조명 시스템을 포함하는 연필크기의 도구들을 삽입하는 것이다. 이는 매우 작은 피부절개로도 관절내의 구조를 볼수 있어서 큰 절개의 외과적조치보다도 관절의 내부를 잘 볼 수 있다. 이는 무릎의 연골, 인대, 슬두의 모든 것을 볼수 있고, 만일 상처가 있으면 상처의 문제를 수리할 수 있다.

관절경 수술은 관절내의 질환을 진단하는데 있어서는 가장 정확한 검사이다.

장점

-절개가 작고 수술시간이 단축된다.

-수술후 단시일 내에 정상활동이 가능하다.

-통증이 적다.

-후유증이나 합병증의 발현빈도가 적다.

단점

- 관절연골에 손상을 줄수도있다.

- 초보자의 경우 병변의 과잉치료나 병변을 놓칠수도있다.

(3) 보존적 치료에 있어서의 간호

① 일상생활에 있어서 무릎에 부담을 증가시키는 행동을 하지 않도록 한다.

② 소염진통제는 위장장애를 일으키기 쉬우므로 식후에 바로 복용하고, 공복시에는 복 용하지 않는다.

③ 관절 내 주입 요법시에는 무균 조치한 후 보조하고, 감염을 철저하게 예방한다.

④ 처방도니 기구는 환자에게 알맞고, 안정적인 보행이 가능할 때 일상생활 동작의 개선이나 동통 의 완화에 도움이 되는지 관찰한다.

⑤ 대퇴사두근 훈련은 물리 치료사의 지도하에 단계적으로 정확한운동을 매일 지속 적으로 하는 것이 중요하다.

 Ι. 서론

A. 연구의 목적과 필요성

골관절염 또는 퇴행성 관절염은 정형외과에 다니는 관절증 환자 중에서도 가장 빈도 높은 관절증이며, 장기적으로 환자의 사회적 활동 및 일상생활에 장애를 가지고 오는 것이다. 이 병은 나이가 드는 것에 따라 관절 연골의 생리적 퇴행 변성부터 시작하여 하중면의 관절 연골이 깎이는 초기 변화로서 현재 55세 이상 인구의 80%, 75세 이상 은 인구의 100%에 가깝게 소견을 나타내고 그 중 1/4에서 임상증상이 나타난다. 또한 관절염 자체를 예방하거나 치료하는 약물은 없기 때문에 치료라고 해도 통증을 경감시 키거나 생활의 질을 향상, 기능적 독립성의 유지를 위한 것으로 외국에서는 이미 많은 관심을 모으고 있고 활발한 연구가 진행되고 있다.

Ⅱ. 본론

A. 문헌고찰

1. 질병의 정의 및 원인

(1) 정의

퇴행성 관절염 또는 골관절염이란 관절의 연골이 퇴화되고 뼈가 돌기처럼 성장하여 주변 조직에 염증을 일으키는 질환이다. 가장 많은 분들이 앓고 있는 관절염으로 대 개 중년이나 노인에서 손, 척추, 고관절, 무릎관절을 움직일 때 관절에서 소리가 나고 관절이 아프면서 관절운동에 제한이 있는 병이다. 무거운 물건을 들거나 계단을 오르 고 내려 올 때 또는 앉았다 일어날 때처럼 관절을 사용하면 더 아프고 관절을 쉬게 하 면 관절이 덜 아프다.

관절을 구성하는 여러가지 성분중에서 연골과 그 주위의 뼈에 퇴행성 변화 (나이가들 면 머리가 하얗게 세고, 얼굴에 주름살이 생기는 변화가 바로 퇴행성 변화이다.)가 나 타나서 생기는 관절염으로 주로 체중을 많이 받는 관절, 즉 무릎관절, 엉덩이 관절,등 에 심한 통증이 나타나고 움직이기가 힘들어지며 오랫동안 방치 할 경우 관절의 변형 까지 초래하는 가장 흔한 관절 질환이다.

관절은 관절 연골(물렁뼈)과 주위의 뼈, 관절을 싸고 있는 막으로 구성되는데, 나이가 들면서 나타나는 퇴행성 변화는 관절 연골에서 시작된다.

연골을 만드는 성분을 만들어 내는 연골 세포가 나이를 먹으면서 그 기능이 떨어 져 서 연골의 탄력성이 없어져 외부의 충격으로 부터 관절을 보호하는 능력이 약해진다. 시간이 흐르면서 연골의 표면이 거칠어지고 병이 점점 진행되면 관절막으로 싸인 관절강 안으로 유입되는 여러가지 물질에 의해 염증이 반복되어 나타난다.

(2) 원인

원인으로는 면역학적 요인, 역학적 요인, 순환 장애 등이 있는데 아직 정설은 없다.

변형성 고관절증과 달리 일차성 관절증(특별한 원인 없이 중년 이후에 발생한다)이 많 다. 이차성 관절증으로는 내번슬, 외번슬, 슬내부전, 관절내 골절 등의 결과로 나타난 다. 또한 여성에게 많이 발생하고(여성은 남성의 2.5배), 기후, 노동, 비만 등이 이를 악화시키는 원인이라고 한다.

① 고령의 나이

가장 눈에 띄는 것은 역시 나이가 많아지면 환자가 급격히 증가한다는 것이다. 일반 적으로 50세를 기점으로 증가하기 시작해서 60세가 넘으면 반 정도에서 보인다고 알 려져 있다. 이런 이유로 많은 의사들은 "나이가 들어 관절 물렁뼈가 닳아서 생기는 병 "이라는 말로 퇴행성관절염을 설명하기도 한다.

② 유전

퇴행성 관절염의 가장 흔한 소견 중의 하나가 손가락 끝마디가 튀어나오고 굽어지는 증상이다. 이것을 의학 용어로는 '헤버덴 결절'이라고 부른다. 재미있는 것은 헤버덴 결절을 가진 환자의 여자 형제나 어머니를 보면 역시 손가락이 튀어나와 있는 경우가 많다는 것이다. 이것은 퇴행성 관절염이 단순히 나이가 많아서 생기는 병이 아닌 유전 적 소인을 다분히 가지고 있는 질환이라는 것을 시사하는 소견이다.

③ 외상

50세 이전에는 드문 질환이지만 예외가 있는데 그것이 관절에 외상을 입었던 환자의 경우다. 그러나 외상이 있다고 하여 모두 다 퇴행성 관절염으로 발전하는 것은 아니 다. 퇴행성 관절염이 외상부위에 발생한 환자는 외상부 외에도 반대편의 동일한 관절 이나 다른 부위의 관절에 같은 현상이 발생 할 수도 있다. 이 경우에는 더 젊은 나이 에심한 퇴행성 관절염이 올 수 있다. 좋은 예가 시합 도중 무릎 인대가 끊어지는 부상 을 입은 축구 선수와 같은 경우다. 적절히 치료를 받고 충분한 기간 휴식을 취하지 않 으면 이런 경우에는 바로 관절 연골이 손상된다. 이것은 퇴행성 관절염의 발생이 인대 나 근육 등 관절 주변 조직의 정상적인 움직임과 조화와 밀접한 관계를 갖는다는 증거다.

④ 비만

비만한 사람은 정상 체중의 사람보다 퇴행성 관절염에 잘 걸리고 진행 속도도 빠르다 는 것은 잘 알려진 사실이다. 특히 퇴행성 관절염이 생기기 훨씬 전 20대나 30대 때 비만이었던 사람들이 나이가 들어 퇴행성 관절염의 발생 비율이 높다는 보고는 비만에 의한 관절에의 부담 증가가 퇴행성 관절염의 발생과 연관이 있다는 것을 잘 보여 주고 있다. 뿐만 아니라 체중을 줄이는 경우 퇴행성 관절염의 발생 위험이 낮아진다는 사람 과 동물 시험에서 모두 입증되었다. 예를 들면 5킬로그램 정도만 감량해도 퇴행성 관절염의 발생은 반으로 줄어든다고 한다.

2. 질병의 병태생리

 (1) 초기 관절염

대개 40∼50대 연령층에서 무릎이 붓고 아프며, 관절주변을 눌러보면 통증을 느낄 수 있다. 방사선 소견 상 관절간격이 다소 좁아지지만, 선 자세를 보면 다리 전체는 일직 선을 잘 유지하고 있다. 초기관절염의 반 이상에서는 약물치료와 물리치료를 잘 병합 하여 수술치료를 하지 않고도 회복될 수 있으나, 이러한 보존적 치료를 6개월 이상시 행하여도 호전되지 않을 때는 관절경 수술을 이용하여 관절염의 진행을 조기에 예 방치료할 수 있다.

(2) 변형기 관절염

50세 이후, 특히 여성의 경우 바지를 벗고 큰 거울 앞에 서보면 다리가 O자 형태로 둥 그렇게 휘어져있는 것을 알수있다. 이것을 일반인들은 "O자다리" 라고도 하며, 의 학적으로는 무릎의 "내반변형"이라고 한다. 이는 체중이무거울수록 심하며, 걸을 때나 무릎을 움직일 때 통증이 무릎 안쪽과 뒤쪽에 심하고, 바깥쪽은 통증이 거의 없는 것 이 특징이다. 서서 무릎의 X선 촬영을해보면 무릎 안쪽 관절간격이 바깥쪽 보다 좁아 진 것을 보고 확진할 수있다.

(3) 퇴행기 관절염

60대 이후는 관절염이 무릎 전반에 걸쳐 퍼지게 되고 특히 슬개골과 대퇴골사이의 관 절염이 합병되어, 무릎 전체가 붓고 아프며, 걸을 때 다리를 절게되고, 지팡이의 도움 이 필요하게 된다.

무릎의 굴신 운동도 제한되며, 운동량이 점차 줄어들면서 진통제 복용의 부작용으로 체중의증가와 골다공증이 발생되고 합병증으로 대퇴골이 골절되기도 한다.

3. 진단방법

의사의 진찰과 피검사를 통해 다른 관절염이 없는 것을 확인하고, * X-선 촬영(단순촬영) * 알트로 그래피(관절 조영) * 골 신티그래피

사진상 골관절염의 모습을 확인함으로써 진단한다.

4. 증상

(1) 동통

․ 정좌시 통증

․ 무릎 안쪽 부분의 압통

․ 보행 통증(특히 일어날 때, 걷기 시작할 때, 계단 오르내리기 할 때)

(2) 관절의 종창, 수종

․ 관절 내에 수종이 있는 무릎은 바로 누운 자세에서 슬반골을 위로 향하게 하고, 이를 대퇴슬반면을 향해 누르면 슬개골이 뜬 것 같이 느껴지는데, 이를 슬반통이라 한다.

(3) 대퇴사두근 위축과 근력 저하

․ 무릎 관절통 및 무릎 장애가 장기화된 것은 대퇴사두근의 위축이 있다.

(4) 내반 또는 외반 변형

(5) 가동역의 제한

5. 치료와 간호

(1) 보존적 치료

① 온열 요법, 운동 요법, 대퇴사두근 훈련을 중심으로 하는 물리치료

대퇴사두근 훈련은 기본적인 요법이므로 상세하는 후술한다.

② 소염진통제 ( 복용제, 외용제, 좌약 )

③ 부신피질 호르몬의 관절내 주입 요법

․ 관절 수종을 동반할 경우는 천자 배액 후에 주입한다.

․ 효과는 10일~2주간 이상을 지속된다.

․ 항상 감염을 염두에 두고 아래의 주의사항을 따른다.

a. 기구 또는 국소의 소독을 엄중히 하고, 무균 조작을 실시한다.

b. 주사 바늘은 일회용을 사용하는 것이 좋다.

c. 주입 후에는 천자 부위를 청결히 하고, 1~2일 동안 목욕은 하지 않는다.

d. 당뇨병 환자는 감염을 일으키기 쉬우므로 그 유무를 확인한다.

․ 5~6회 이상 주입해서 효과가 없다면 다른 치료법을 검토해 본다.

․ 절대적 금기

a. 스테로이드제 과민, 관절 내외의 감염, 명확한 내외반 변형, 무릎 동요, 관절 열극 폐쇄 연골하골질의 마모, 5~6회 주입해서 효과가 없을 때, 중증 당뇨병, 활동성 폐결핵

․ 비교적 금기

a. 관절 열극의 협소화, 골조송증, 조절 중인 당뇨병, 초기의 폐결핵

(2) 관혈적 치료

슬관절 인공관절 전치환술(Total knee Replacement)

병에 의해 파괴된 관절을 인공 재료를 사용하여 관절 기능을 재건하는 수술이다. 이 수술은 최종적으로 시행하는 수술로서 환자에게 최소한의 관절 기능을 보다 장기 간 유지시키는 것임을 이해시킬 필요가 있다.

적응

①절대적 적응 : 참기 힘든 자발통이 있거나 동통으로 인해 현저하게 일상생활 동작 의 제한이나 보행장애가 있는 것으로 관절 파괴가 뚜렷하고, 다른 치료법으로 해결할 수 없는 상태에 있고, 병의 진행 기간 분류로는 말기(제4,5기)에 해당한다.

②상대적 적응 : 불량 지위의 강직이나 현저하게 지지성의 저하가 있고, 일상생활 동 작이나 보행에 현저하게 제한이 있다.

장점

․ 이후의 치료요법이 짧다.

․ 통증을 제거하는 효과가 뛰어나다.

단점

․ 가동 영역의 감소

․ 수술 후 장기간에 걸친 관리

․ 재생술이 어렵다.

금기

․ 감염 또는 감염에 해당하는 관절증

․ 신경병성 관절증

(3) 보존적 치료에 있어서의 간호

① 일상생활에 있어서 무릎에 부담을 증가시키는 행동을 하지 않도록 한다.

․ 정좌나 장시간의 보행을 금지하고, 되도록 무릎의 안정을 유지한다.

․ 겨울철 장시간 외출할 때는 주의 ( 추을 때는 증상이 악화된다) 한다.

․ 비만 환자는 감량한다.

② 소염진통제는 위장장애를 일으키기 쉬우므로 식후에 바로 복용하고, 공복시에는 복 용하지 않는다.

․ 복용약은 식후에 바로 복용한다.

․ 외용약 ( 연골, 찜질 팩)의 사용은 1일 2회정도로 하고, 피부가 상하지 않도록 조 심한다.

․ 좌약은 배변이 있은 다음에 사용하고, 가능한 끝까지 투입한다.

③ 관절 내 주입 요법시에는 무균 조치한 후 보조하고, 감염을 철저하게 예방한다.

④ 처방도니 기구는 환자에게 알맞고, 안정적인 보행이 가능할 때 일상생활 동작의 개 선이나 동통의 완화에 도움이 되는지 관찰한다.

⑤ 대퇴사두근 훈련은 물리 치료사의 지도하에 단계적 으로 정확한 운동을 매일 지속 적으로 하는 것이 중요하다.

보존적 및 관혈적 치료법이 시행된다 해도 오랜 기간에 공통적으로 필요한 기초적 인요법은 무릎 관절을 둘러싼 근육군, 특히 대퇴사두근의 근력 증강이다. 물리치료 사가 작성한 운동 프로그램에 따라 간호사는 병실에서 반복 훈련을 하기 때문에 올 바른 지도법을 이해하여 둘 필요가 있다. 특히 퇴행성 무릎관절증 환자의 대다수는 중년 이후의 사람들로서 심장과 폐 들의 예비력도 고려해서 천천히 지속적으로 진 행시키는 것이 중요하다.

 어렸을 때 프랑켄슈타인을 읽으면서 단순히 영화나 만화에서만 보는 괴물이 과학자에게 창조당해서 시련을 겪다가 죽는 흥미위주의 단순한 비극적 내용이라고만 알고 있었습니다. 하지만 이번에 책을 읽으면서 윤리적 입장에서 프랑켄슈타인을 보게 될 수 있는 계기가 되었고 그동안 잘못 알고 있었던 내용과 모르는 이야기들도 알게 되었습니다. 프랑켄슈타인이 괴물 이름인줄만 알았었는데 사실은 괴물은 이름이 없고 괴물의 창조자가 프랑켄슈타인이라는 사실은 이 작품을 잘 알고 있다고 생각했던 오만함을 씻어주었고 더욱 이 작품에 빠져들게 하였습니다.

 그리고 책 속의 괴물이 아닌 사람처럼 사고도 할줄 알고 말과 행동도 할줄 아는 사회적 존재인 것을 알 수 있었습니다. 영화 괴물이나 고질라에서 나오는 괴물들은 사고와 생각이 없는 그저 자신들의 이익에 대해 본능적 행동만 하는 존재였지만 프랑켄슈타인이 창조한 이 괴물은 사람들과 같이 따뜻하게 지낼 수 있었는데 흉측하다는 이유 하나만으로 창조한 프랑켄슈타인에게 까지 미움을 받고 사람들을 피해 도망다니는 신세가 되었습니다. 

 만화 두치와 뿌꾸의 몬스라는 캐릭터와 프랑켄슈타인의 괴물이 외향적으로도 닮았고 태어난 환경도 같아서 책을 보기전만 해도 귀엽고 사랑스러운 캐릭터라 생각했었는데 사랑도 받지 못하고 살아 다닌 것이 너무 불쌍했고 가슴 아팠습니다.

 이 책의 주인공인 프랑켄슈타인은 제네바에 있는 명문가에서 태어나 행복한 어린 시절을 보내며 성장하였습니다. 생명에 대해 관심이 많았던 프랑켄슈타인은 점점 생명 탄생에 집착하게 되고 스승과 대립하면서 그의 연구에 종지부를 찍고 나아가서는 인간의 행복과 번영을 위해서 자연의 섭리를 거스르는 연구를 하게 되었습니다. 결국 그의 연구는 성공하여 무덤에서 여러 시신을 끌어 모아 세상에는 있어서도 안 되는 괴물 생명체를 창조해냈습니다.

 그 괴물은 시체들에서 제일 좋은 부분만을 골라서 만들었는지 뛰어난 두뇌와 누구보다 강한 신체를 가지고 태어났습니다. 하지만 괴물의 심성은 착하고 누구보다 순수했지만 프랑켄슈타인은 괴물의 외모에 따른 실망감과 혐오감이 자신의 피조물에 대한 부정적 두려움을 일으켜서 충격으로 쓰러지게 됩니다. 오랜 실험에 지치고 혼란에 빠진 프랑켄슈타인은 사랑하는 연인 엘리자베스가 있는 고향 집으로 돌아오고 다시 평온한 일상을 시작하지만 그의 동생 윌리엄이 숲에서 살해되는 비극적인 사건이 발생하게 됩니다.

 프랑켄슈타인의 실험실에서 뛰쳐나온 괴물은 인간들이 보기에 인간이라 할 수 없을 만큼 추악했으므로 인간은 그를 사람이 아닌 사람으로 보았습니다. 감수성이 예민한 괴물은 한 농부의 마구간에서 기거하면서 언어를 배우고 인간을 이해하기 시작하지만 사람들에게 적응하지 못한 괴물은 혐오감을 주는 자신의 외모와 세상 사람들의 냉대에 외로움과 분노를 느끼게 되고 프랑켄슈타인에 대한 증오심에 불타 그의 고향집으로 찾아갔습니다. 하지만 우연히 만난 그의 동생 윌리엄을 사고로 살해하게 되고 더 큰 자기혐오에 빠지게 되었습니다.

 고향집으로 찾아가 프랑켄슈타인을 만난 괴물은 그를 원망하며 일생을 함께 하며 사랑할 수 있는 여자를 창조해 달라고 하지만 자신의 잘못을 깨달은 프랑켄슈타인이 그 요구를 거절하자 프랑켄슈타인이 사랑하는 친구와 엘리자베스를 차례로 살해하게 되었습니다.

프랑켄슈타인은 자신의 잘못으로 무고한 사람들이 희생된 것에 책임을 느껴 괴물을 처단하려고 북극까지 쫓아가지만 죽음에 이를 정도로 쇠약해 지고 가까스로 북극 탐사선에 의해 구조된 프랑켄슈타인은 결국 세상을 뜨게 되고, 북극 탐사선으로 자신의 아버지를 찾아 온 괴물은 싸늘하게 죽어있는 그를 안고 북극의 빙원 속으로 사라지게 되고 이야기가 끝이 났습니다.

 이 책을 읽으면서 프랑켄슈타인의 행동으로 두 가지의 윤리적 입장을 느끼게 되었습니다. 첫째로는 생명윤리사상에 대한 올바른 인식이 과학자들에게 필요하다는 것입니다. 황우석 교수가 줄기세포 연구를 할 때 인간복제에 대한 우려로 시민단체나 종교 단체들이 반발을 했었던 적이 있었습니다. 사회적으로 복제물에 대한 준비와 대책도 없이 받아 들여 진다는 것은 올바르지 않다고 생각합니다.

 만약 프랑켄슈타인이 실험이 한번에 성공해서 별탈이 없었지만 만약 계속 실패했다면 프랑켄슈타인이 쓴 시체는 셀 수도 없이 많았을 것입니다. 프랑켄슈타인이 만든 괴물을 보고 사람들이 경악을 금하지 못했을 때처럼 생명윤리적 입장으로 복제물은 인간의 다양성과 개성을 상실케 하고 사회 관념적으로 받아들이기 힘든 일입니다. 생명의 존엄성을 생각해보지 않고 미래에 대한 확신과 준비가 되어 있지 않으면 사회에 큰 혼란을 피할 수 없을 것입니다.

 두번째로는 과학자들의 책임성 문제입니다. 프랑켄슈타인이 만든 괴물은 자신의 의지와 상관없이 세상에 태어나 안타까운 삶을 살게 되었습니다. 흉칙한 얼굴을 가져서 사람들에게 멸시를 받으면서 과학자에게 복수를 하겠다는 악한 마음까지 품게 되었습니다. 이런 불행한 삶을 사는 '그'에 대해 프랑켄슈타인은 아무런 책임감 없게 행동을 했습니다. 과학의 신비와 창조의 영역에 호기심 밖에 없던 프랑켄슈타인이 책임질 각오도 되어있지 않은 채 괴물을 탄생시킨 것에서부터 문제가 발생하였습니다. 

 물론 과학자가 과학에 지대한 관심을 보이는 것은 당연하고 긍정적인 현상이지만 자신의 실험이 사회에 미칠 영향을 생각하지 않고 예견을 하지 못했다는 점에서 프랑켄슈타인은 책임감 있는 과학도로서의 자질이 부족하다고 생각됩니다. 전문직업인으로써 자신의 일에 책임지는 자세가 필요하다고 생각합니다.

 작품을 읽으면서 프랑켄슈타인이 쓰여질 당시의 시대에서는 그저 상상속에 이야기로 인간복제가 불가능 했을지 몰라도 현재의 우리에게는 생명공학이나, 유전자공학이 발달하여 인간복제가 이루어 질 지도 모른다는 생각이 들었습니다. 현재의 과학의 발전 속도로 본다면 아마도 세월이 조금만 흐르면 놀라운 과학과 의학의 발전을 이루어서 인간복제를 통해 생명을 연장시키고 창조할 수도 있을 것입니다. 

 앞으로 밝고 아름다운 미래를 위해서 과학자들과 공학도들은 전문직업인으로서 직업적 의무와 권리와 윤리를 지키고 공공의 선에 기여해야 할 것입니다. 공학윤리를 배움으로써 공학도의 윤리를 다시 한번 생각 하고 공학윤리의 필요성을 알게 해주는 좋은 계기가 된 것 같습니다.